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English

27. Upper blepharoplasty by means of the Timed apparatus (technique and golden number)

KEYWORDS: Upper blepharoplasty, Timed, rapid pulsed cutting, golden ratio

Upper blepharoplasty is the first anti-aging procedure requested by patients. It is not a simple procedure, as many surgeons believe. However, it becomes simple if we know how to perform it and what result we want to obtain.
First, the skin flap that is to be removed must be drawn out precisely; designs that are fanciful or which do not take into account the removal of the aged palpebral skin must be avoided. Most patients want to rejuvenate their eyelids. This video demonstrates how the Timed apparatus can be used to perform the procedure.
As already mentioned, the design of the diamond-shaped skin flap is important. The future scar must always remain in the fold that will be formed when the eyes are opened. To determine the position of the new fold, the operator uses two fingers to pull the eyelid upwards. While in the supine position, the patient must look at the tip of the dermographic pen. The operator moves the tip of the pen and asks the patient to open her eyes until the palpebral fold forms; the fold is then marked with the dermographic pen. After partially drawing the lower line of the skin flap, the operator draws the upper line, which encompasses the visibly aged skin of the eyelid. Once this part of the skin flap has been drawn out, the patient is asked to sit up, so that the lateral part of the flap can be completed under the effect of gravity. The operator extends the lower line of the skin flap to a wrinkle of the crow's feet. The design encompasses the drooping lateral skin, which becomes evident when the patient is sitting. Skin excision often differs from one eye to the other. The upper line is now drawn in order to complete the design of the skin flap.
Local anesthesia is obtained by means of 2% mepivacaine or 2% lidocaine; ½ mg of epinephrine is added to the 10 mL vial. The anesthetic is injected with a 2.5 mL or 5 mL syringe and a 30G needle or a 25G cannula, as in this procedure.
The lower line of the design is always drawn while the palpebral skin is under traction and the patient's eyes are open, so that the future palpebral fold can be exactly identified. This prevents the scar from rising and becoming visible. A high scar creates an unnatural ratio between the lower portion of the eyelid and the upper portion, in which case the patient's look is not rejuvenated, but maintains its aged appearance.
The correct positioning of the palpebral scar and the complete excision of the aged skin, as in this case, achieves the maximum rejuvenation of the patient's look. But is rejuvenation of this type always desirable? Actresses, models and show business personalities may want to rejuvenate their look while maintaining the characteristics of their eyes. In this case, the position of the sulcus remains unchanged, but the amount of skin removed is less. After the procedure, a small, natural-looking palpebral fold remains. The patient looks younger mainly because of the ratio between the portions of the eyelid above and below the sulcus.
The Timed apparatus is programmed to the function of rapid pulsed cutting at 27 Watts, and a 0.08 mm diameter EM 10 White electromaniple is fitted. This conical electrode has a triangular section. When used with the specific current of the Timed apparatus, it enables us to make a skin incision that does not burn at the edges; moreover, no pressure is exerted on the tissues and there is no need for counter-traction. The operator has to decide whether the palpebral skin has to be incised along the center of the previously drawn line, or along its superior or inferior margin. In the case of the lower line and the medial portion of the upper line, the skin is normally incised along the inferior margin. In the case of the lateral line, the superior margin is incised. With the Timed apparatus, the depth of the incision is determined by the power. Incision of the skin flaps of both eyelids is carried out. Before the skin is excised, the power is increased to 50 Watt and the EM10 White electromaniple is replaced by a 0.15 mm diameter EM 10 Gray electromaniple. Removal of the skin begins from the lateral angle of the skin flap. In this small area, the excision is a few mm deeper, as to avoid creating a so-called "dog ear". Only the skin is removed; the orbicular muscle is not. The removal of muscle tissue, especially in the medial portion of the skin flap, often causes unsightly alterations of the eyelid.
Having excised the skin, the operator assesses the need to coagulate the vessels. If coagulation is necessary, this is done by means of pincers with a very fine tip, similar to those used by watchmakers, and the same program data.
The skin of the contralateral eyelid is then removed. As always, the excision is a few mm deeper at the outer angle of the skin flap. If the operator encounters a bleeding vessel, it is coagulated with the pincers and the same pulsed current. Having completed the excision, the operator coagulates a few small vessels that are not bleeding, but which might bleed during the spiral skin suturing. The operator now checks the symmetry of the residual palpebral skin from above. This involves using the right side of the brain. The operator does not compare the skin flaps that have been removed, but the skin that surrounds them. He notices that a strip of skin about 1 mm wide needs to be removed. The power is reduced to 27 Watt and the EM 10 Grey electromaniple is replaced by the EM10 White electromaniple. After removal of the small strip of excess skin, the areas are sufficiently symmetrical. The operator now removes the herniated fat from the septum orbitae. The medial excess fat is unesthetic and must be removed. This fat is identified by pressing the eyeball before the procedure begins. If the medial adipose pouches are not removed, an unsightly swelling may remain. The fat in the central portion of the eyelid hinders opening of the eye, and its removal makes the eyes appear larger. Removal is carried out on specific request by the patient or in the case of asymmetry. Moreover, if the medial fat is removed, the patient has the impression of being able to see better, as she can keep her eyes open more easily.
The yellow fat is freed from the fasciae that cover it, and is removed. The white fat is then removed. This fat must be removed carefully and not in depth, owing to the presence of the angular vessels of the nose. In blepharoplasty procedures, it is always advisable to keep some pure epinephrine on hand, which can be placed in the cavity in the event of sudden bleeding. The residual fat is removed. The adipose pouches removed from the two eyelids are compared.
Spiral 5-0 suturing begins at the lateral extremity of the skin flap. On reaching the medial extremity, the operator does not knot the thread, but leaves the end free; this will be knotted to the spiral suture thread from the contralateral eyelid. The patient must be warned not to pull the thread, which passes above the nose. For a few days after the procedure, the patient's eyes will remain a few mm open. On returning home, the patient will need to apply compresses of cold chamomile. The stitches are removed after 4 – 6 days. The lateral knots are cut off and the thread is slid out with the aid of a “micro-hook” – a needle that has been blunted on a hard surface. Fine-tipped scissors can also be used. With regard to the suturing thread, in procedures involving more evident rejuvenation it may be preferable to use a rapidly absorbable 5-0 thread.
The result of the blepharoplasty is natural. One of the main objectives of esthetic surgery has been achieved: rejuvenation without artifacts.

Golden ratio

After 4 - 6 days, the removal of the spiral suture. The incision remains in the eyelid sulcus. The restoration of the golden ratio between the mobile portion of the eyelid and the fixed one rejuvenates the gaze without artifacts

Capurro S. (2022): Upper blepharoplasty by means of the Timed apparatus (technique and golden number.) Timedsurgery section. https://www.crpub.org

FAQ

Normally, the lower line is drawn in a wrinkle that is already present in the eyelid. Is that wrong?

Yes, it's wrong. The wrinkle indicates the site of folding of the aged eyelid, not that of the fold that will be formed after excision of the skin. Removing the skin flap creates upward traction and the scar could become visible. Moreover, the altered ratio between the inferior and superior portions of the eyelid may create a visual artifact. The proportions between these two small anatomical areas must for us follow the golden number. If fat is removed, the operator must carefully evaluate where the septum orbitae incision is made, with the golden proportion the cut must be very close to the upper skin margin.

So most blepharoplasty procedures are wrong?

Some, yes. Surgeons have to assess their results. Upper blepharoplasty is not a simple operation.

Some surgeons raise the incision laterally. What do you think of that?

In that case, the incision becomes visible. Therefore, it must not be done. In addition, we have to be careful not to extend the incision to the nasal skin, as this could lead to the formation of skin folds. The preoperative design must be drawn before anesthesia is carried out.

To achieve the maximum rejuvenating effect, does all the aged skin have to be removed?

Yes, if very evident rejuvenation is desired. In the upper portion of the eyelid, at least 1 cm of skin must be preserved. Removing the palpebral skin lowers the eyebrows slightly. This is a desirable effect, as the eyebrows rise with aging.

Is all the aged or wrinkled skin always removed?

Not always.  In some patients, for example actresses, it may be more appropriate to perform partial removal of the skin, so as not to modify the patient's look too much.

How important is symmetry?

Symmetry is always important in esthetic surgery. The Timed apparatus enables us to carry out millimetric skin excisions in order to achieve symmetry.

Many operators remove some of the orbicular muscle. What you think of that?

We stopped removing orbicular muscle tissue years ago. With the Timed apparatus, it was extremely easy for us to remove orbicular muscle tissue. We even used to sculpt a flap in the outer portion of the muscle, which was then rolled like a cigarette, to enhance the volume of the eyelid. Today, however, the volume of the eyelid is provided by the orbicular muscle, which is compacted by the skin excision and, if this is not sufficient, by means of Adipofilling, which utilizes a suspension of adipose and stromal cells.

Some surgeons carry out intradermal suturing. Why do you advise spiral suturing?

It is difficult to perform intradermal suturing in the thin palpebral skin. If all the aged skin is removed, the incision may widen. Spiral suturing is preferable.

What can you say about epinephrine?

In this type of surgery, it is extraordinarily important. As well as the ½ mg of epinephrine that is added to the 10 ml of local anesthetic, it is advisable to keep some pure epinephrine handy, so as to stop any sudden bleeding. It should be borne in mind that hematomas are more serious in upper blepharoplasty than in transconjunctival blepharoplasty. Hematomas in this region can be emptied by means of epinephrine, cotton buds and an 18 G cannula.

What else can be done to rejuvenate aged eyelids?

There are many possibilities. The first procedure I would do is transconjunctival blepharoplasty, eliminating all the adipose pouches from the lower eyelid. Then I would perform elastic canthopexy to correct drooping of the eyelids. Next, I would eliminate roughness of the lower eyelid by means of mixed peeling. Subsequently, I would enhance the volume of the malar region and correct any volume deficits by means of cellular Adipofilling. Finally, I would carry out upper blepharoplasty. After the elastic canthopexy, the lateral skin fold of the upper eyelid becomes more evident and has to be removed.

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

27. Blefaroplastica superiore con il Timed (tecnica e numero aureo)

KEYWORD: blefaroplastica superiore, Timed, taglio pulsato rapido, proporzioni auree

La blefaroplastica superiore è il primo intervento antinvecchiamento richiesto dai pazienti. Non è un intervento semplice come molti chirurghi pensano. Diventa semplice se si sa come deve essere eseguito e quale risultato deve ottenere.
Come prima cosa bisogna evitare disegni fantasiosi o imprecisi che non tengano conto dell’asportazione della cute invecchiata della palpebra. Il risultato più frequente che viene richiesto è il ringiovanimento delle palpebre.
Il video mostra le possibilità operative del Timed nell’esecuzione di questo intervento.
Nella blefaroplastica superiore è importante il disegno della losanga cutanea che verrà asportata. La futura cicatrice deve rimanere sempre nella piega che si creerà quando il paziente apre gli occhi.
Per determinare la posizione della nuova piega è necessario trazionare verso l’alto la palpebra con due dita. Il paziente, supino, deve guardare la punta della penna dermografica. L’operatore muove la punta facendo aprire gli occhi al paziente fino a quando si forma la piega palpebrale che sarà segnata con la penna dermografica. Dopo il disegno parziale del tragitto inferiore della losanga, si disegna il tragitto superiore che comprende la cute visibilmente invecchiata della palpebra. Eseguita questa parte del disegno, il paziente è messo seduto per completare in gravità il disegno della parte laterale della losanga. L’operatore continua la linea inferiore della losanga in una ruga delle zampe di gallina. Il disegno comprende la cute ptosica laterale che si evidenzia con il paziente seduto. Spesso questa escissione è diversa nei due occhi. La losanga è completata con il tratto superiore. L’anestesia locale è mepivacaina 2% o lidocaina 2%. Nella fiala da 10 ml si aggiunge ½ mg di epinefrina. L’iniezione è effettuata con una siringa da 2,5 ml o da 5 ml e con un ago 30G o con una cannula 25G, come in questo intervento. Il tratto inferiore del disegno è disegnato sempre trazionando la cute palpebrale e facendo aprire gli occhi per individuare con esattezza la futura piega palpebrale. La procedura evita che la cicatrice si alzi diventando visibile. Una cicatrice alta crea un rapporto visivamente artefatto tra la porzione inferiore della palpebra e quella superiore. In questo caso lo sguardo non ringiovanisce ma continua ad avere un aspetto invecchiato.
Un corretto posizionamento della cicatrice palpebrale e la completa escissione della pelle invecchiata, come in questa paziente, provoca il massimo ringiovanimento dello sguardo. Ma un ringiovanimento di questo tipo è sempre desiderabile? Attrici, modelle e gente dello spettacolo possono richiedere di ringiovanire lo sguardo mantenendo le caratteristiche dei loro occhi. In questo caso la posizione del solco rimane invariata ma è diminuita è quantità di cute asportata. Dopo l’intervento rimane una piccola piega palpebrale molto naturale. Lo sguardo
comunque risulta più giovane perché il ngiovanimento è dato soprattutto dal rapporto tra la porzione di palpebra sotto il solco e quella sopra il solco.
Si programma il Timed nella funzione di taglio pulsato rapido alla potenza di 27 Watt. Si inserisce un elettromanipolo EM 10 Bianco di 0,08 mm di diametro. L’elettrodo conico a sezione triangolare e la specifica corrente del Timed realizzano un taglio cutaneo che non ustiona i margini, non pesa sui tessuti e non ha bisogno di controtrazione. L’operatore può decidere se incidere la cute palpebrale nel centro della linea del disegno, nel suo margine superiore o inferiore. Nella linea bassa del disegno normalmente si incide la cute nel margine inferiore. Lo stesso nella porzione mediale della linea superiore. In quella laterale incidiamo nel margine superiore della linea del disegno. Con il Timed la profondità del taglio è determinata dalla potenza. Si esegue l’incisione delle losanghe cutanee di entrambe le palpebre. Prima di procedere all’escissione della cute la potenza è aumentata a 50 Watt e l’elettromanipolo EM10 Bianco è sostituito con l’elettromanipolo EM Grigio di 0.15 mm di diametro. La rimozione della cute inizia dall’angolo laterale della losanga. In questa piccola area l’operatore si approfonda di alcuni millimetri per evitare le orecchie di cane. Si asporta solo la cute, senza asportare muscolo orbicolare. L’asportazione del muscolo, soprattutto nella porzione mediale della losanga provoca spesso alterazioni inestetiche della palpebra.
Completata l’escissione della cute si valuta la necessita di eseguire la coagulazione dei vasi. A tale scopo si utilizza la stessa programmazione e una pinza con estremità molto sottili, simile a quella degli orologiai.
Si procede alla asportazione della cute nella palpebra controlaterale. Come sempre nell’angolo esterno della losanga l’escissione si approfonda di alcuni millimetri. Se si incontra un vaso sanguinante l’operatore lo coagula con la pinza e con la stessa corrente pulsata. Terminata l’escissione si coagulano alcuni piccoli vasi che non sanguinano ma potrebbero sanguinare durante la sutura cutanea a spirale. Adesso l’operatore controlla dall’alto la simmetria della cute palpebrale residua. L’operatore utilizza la parte destra del cervello. Non confronta le losanghe che sono state asportate ma la cute che le circonda. Si nota che è necessario asportare una striscia di cute larga circa 1 mm. L’operatore diminuisce la potenza a 27 Watt e sostituisce l’EM 10 Grigio con l’EM10 Bianco. Dopo la rimozione del piccolo eccesso cutaneo le aree sono sufficientemente simmetriche. Si asporta ora il grasso erniato dal septum orbitae. L’eccesso di grasso mediale è inestetico e deve essere rimosso. Il grasso mediale, si evidenzia prima dell’intervento, premendo sul bulbo oculare. Se le borse palpebrali mediali non sono rimosse può rimanere un rigonfiamento inestetico visibile. Il grasso nella porzione centrale della palpebra limita l’apertura degli occhi. La sua rimozione fa apparire gli occhi più grandi e si esegue su specifica richiesta del paziente e in caso di asimmetria. Se si asporta il grasso mediano il paziente ha l’impressione di vederci meglio perché tiene più facilmente gli occhi aperti.
Il grasso giallo è liberato dalle fasce che lo ricoprono ed è asportato. Si asporta ora il grasso bianco. Questo grasso deve essere asportato con attenzione e non in profondità per la presenza dei vasi angolari del naso. Negli interventi di blefaroplastica è buona norma tenere a portata di mano epinefrina pura da mettere nella cavità in caso di sanguinamento improvviso. Si asporta il grasso residuo. Si confrontano le borse adipose rimosse dalle due palpebre.
La sutura a spirale 5- 0 inizia all’estremità laterale della losanga. Raggiunta l’estremità mediale non si esegue il nodo e si lascia un tratto di filo di sutura che sarà annodato con il filo della sutura a spirale della palpebra controlaterale. La paziente è avvisata di non tirare il filo che gli passa sopra il naso. Dopo l’intervento gli occhi rimangono aperti di alcuni millimetri anche per qualche giorno. I pazienti tornati a casa dovranno fare impacchi di camomilla fredda. La rimozione dei punti avviene dopo 4 – 6 giorni. Si tagliano i nodi laterali e si sfila il filo aiutandosi con un “micro-uncino”, un ago spuntato su una superficie dura. Si può anche usare una forbice con punte sottili. Per quanto riguarda la sutura nei ringiovanimenti più evidenti può essere conveniente utilizzare una sutura riassorbibile rapida 5-0.
Il risultato della blefaroplastica è naturale. È stato raggiunto uno degli obiettivi principali della chirurgia estetica: il ringiovanimento del paziente senza artefatti.

Proporzioni auree

Dopo 4 - 6 giorni la rimozione della sutura a spirale. L'incisione rimane nel solco palpebrale. Il ripristino del rapporto aureo tra la porzione mobile della palpebra e quella fissa ringiovanisce lo sguardo senza artefatti

Capurro S. (2022):  Blefaroplastica superiore con il Timed (tecnica e numero aureo). Timedsurgery section. https://www.crpub.org

FAQ

Normalmente il disegno inferiore si esegue in una ruga presente nelle palpebre, è sbagliato?

Non è corretto. La ruga  indica la piegatura della palpebra invecchiata, non quella che  si formerà dopo l’escissione della cute.  L’asportazione della losanga cutanea crea una trazione verso l’alto e la cicatrice potrebbe diventare visibile. Il rapporto tra la porzione inferiore della palpebra e la porzione superiore può creare un artefatto visivo. Le proporzioni tra queste due piccole aree anatomiche deve per noi seguire il numero aureo.  Se è asportato del grasso è necessario che l’operatore valuti bene dove esegue l’incisione del septum orbitae, con la proporzione aurea il taglio deve essere molto vicino al margine cutaneo superiore.

Allora la maggior parte delle blefaroplastiche sono sbagliate?

Alcune. Bisogna che i chirurghi valutino i loro risultati. La blefaroplastica superiore non è un intervento facile.

Alcuni Autori alzano lateralmente il taglio, cosa ne pensa?

In questo modo il taglio diventa visibile. Quindi riteniamo che non si debba fare. Bisogna anche stare attenti a non proseguire l’incisione sulla cute nasale, perché si possono formare pliche cutanee. Il disegno deve essere eseguito prima dell’anestesia.

Per ottenere il massimo ringiovanimento delle palpebre la cute invecchiata deve essere asportata tutta?

Sì, se si desidera un ringiovanimento molto evidente. Nella parte alta è necessario mantenere almeno 1 cm di cute palpebrale. L’asportazione  della cute palpebrale abbassa leggermente le sopracciglia. Questo è un bene perché le sopracciglia invecchiando si alzano.

La cute invecchiata o  plicata è sempre asportata tutta?

Non sempre.  In alcune pazienti, ad esempio nelle  attrici, può essere conveniente eseguire un’asportazione parziale della cute per non modificare troppo lo sguardo.

Quanto è importante la simmetria?

La simmetria è importante  in tutta la chirurgia estetica. Il Timed ci consente escissioni di cute millimetrica per raggiungere la simmetria.

Molti asportano un po’ di muscolo orbicolare, cosa ne pensa?

Da anni non asportiamo più muscolo orbicolare se non in caso do asimmetrie. Per noi era estremamente facile con il Timed. Oggi il volume palpebrale è dato dal muscolo orbicolare, compattato dall’escissione cutanea e, se non è sufficiente, dalle cellule adipose e stromali realizzate dall’Adipofilling.

Alcuni chirurghi eseguono una sutura intradermica, lei consiglia una sutura a spirale?

Nella sottile cute palpebrale è difficile eseguire una  sutura intradermica. Se si asporta tutta la cute invecchiata l’incisione si può allargare.  È  preferibile la sutura a spirale.

Cosa può dirmi dell’epinefrina?

Un farmaco di straordinaria importanza in questa chirurgia. A parte il ½ mg di epinefrina nei 10 ml di anestetico locale, è conveniente averla pura, a portata di mano per bloccare sanguinamenti improvvisi. Ricordo che l’ematoma è più grave nell’intervento di blefaroplastica superiore che nella blefaroplastica transcongiuntivale. Con l’epinefrina, i bastoncini cotonati e una cannula 18 G gli ematomi in questa regione possono  essere svuotati.

Cos’altro  si può fare per ringiovanire le palpebre invecchiate?

Le possibilità di ringiovanimento sono numerose. Come primo intervento farei con il Timed la blefaroplastica transcongiuntivale, eliminando tutte le borse adipose della palpebra inferiore. Successivamente correggerei  la lassità delle palpebre allungando gli occhi invecchiati con la cantopessi elastica. Dopo  eliminerei le rugosità della palpebra inferiore con il peeling misto. Poi correggerei il volume del malare e gli eventuali minus con l’Adipofilling cellulare. Infine,  eseguirei la blefaroplastica superiore. Dopo la cantopessi elastica la plica cutanea laterale della palpebra superiore diventa più evidente ed è necessario rimuoverla.

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