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08. Troncular Veins, Reticular Veins and Telangiectasia:  Phlebotherapy (TRAP) an original approach

KEYWORDS:  sclerotherapy, phlebectomy, haemodynamic hypertension, hydrostatic thrust, Phlebotherapy (TRAP), TRAP tumescence.

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TRAP is a non-mechanistic treatment for varicose "disease"; it is easy to perform and consistently efficacious.
TRAP can be used to treat all patients: from those whose veins are not visible to the naked eye, but only by means of transillumination, to those with bulging varices, even if they have previously undergone several surgical procedures.

The objectives of TRAP are:

1) to eliminate the patient's feeling of "heavy legs";
2) to achieve permanent disappearance of all the vessels that are visible to the naked eye or by means of transillumination;
3) to shrink the caliber and strengthen the walls of the vessels of the perforating, communicating and superficial circulation, without destroying the veins.
TRAP acts safely and effectively even in those regions where sclerotherapy is risky and phlebectomy is not feasible.
The operator performing TRAP must realize that, from the pathogenetic standpoint, there is no difference between an ectatic capillary and a large varix.
The forces at play in varicose disease are haemodynamic hypertension and hydrostatic thrust.
The biological causes of varicose disease are: standing erect and the miopragia of the venous wall.
Because human beings stand erect, the lower limbs have acquired a major function as a "pump".
If this pump cannot empty the collecting tubes through which it has to aspirate blood, it cannot work properly. It therefore follows that the veins in the lower limbs must not be visible.
Finally, it should be borne in mind that our legs contain 80% of our blood. The implications of reducing the capacity of the venous circulation by means of TRAP are clear.
Equally clear are the effects of reducing both lateral pressure and haemodynamic hypertension in the venous circulation of the legs.
The anatomical cause of varicose disease is dilation of the perforating veins. Dilation of the perforating veins causes:
1) insufficiency of the valves of the perforating veins;
2) inversion of the superficial-to-deep flow;
3) haemodynamic hypertension and chronic inflammation of the venous walls;
4) ectasia of the superficial, perforating and communicating circulation;
5) increased hydrostatic thrust.
Haemodynamic hypertension can reach 300 mmHg.
Hydrostatic thrust is an absolute value. It is calculated by multiplying the hydrostatic pressure by the internal diameter of the vessel by a height of 1 cm.
A hydrostatic pressure of 76 mm Hg (100 cm H2O) yields the following values of hydrostatic thrust, according to the following diameters.
Haemodynamic hypertension is the greatest force in the limb.
TRAP treats haemodynamic hypertension not individual visible veins. The visible veins are the effect of haemodynamic hypertension; they constitute the escape valve for haemodynamic hypertension.
It must be borne in mind that the venous circulation is three-dimensional, its various parts being connected by means of the communicating veins.
For this reason, a patient may have a single large varix (the reticular vein with the most dilatable wall).
This varix constitutes the escape valve for the hypertension created by the incontinence of the various valves in the limb.
It is easy to imagine what will happen if this varix is removed or obliterated without correcting the underlying haemodynamic hypertension.
"Matting" is one of the consequences of obliterative or ablative treatments. Such treatments are unable to cure haemodynamic hypertension.
Owing to their mechanistic nature, traditional treatments eliminate the "gateways" through which haemodynamic hypertension can be treated. These "gateways" are all those vessels that are visible to the naked eye and by means of transillumination. The larger these gateways are, the more rapidly the aesthetic and functional properties of the limb can be restored.
A patient with large varices does not have telangiectasias.
A patient with reticular veins that can withstand haemodynamic hypertension without dilating will have numerous ectatic capillaries.

How TRAP does work?

Miopragia of the venous walls involves the entire perforating and superficial circulation. Venous pathology is three-dimensional; and its treatment must be three-dimensional.
In order to cure haemodynamic hypertension, we inject a regenerative solution in a three-dimensional manner into all the veins that are visible to the naked eye or with the new means of visualisation (truncular, reticular and perforating veins, venules and telangiectasias). In this way, we can treat the miopragia of the vessel walls.
Quite simply, the solution flows in the opposite direction to the formation of the varices and regenerates the perforating and superficial circulation. When we say "regenerates", we mean that the shape and function of the vessels are restored.
The solution is injected rapidly and follows the pathway of the most dilated and dilatable vessels.

What do we inject?

We inject a solution of sodium salicylate at a non-obliterative concentration in a buffered hydroglycerin vehicle. The salicylate, which is an inhibitor of prostaglandin COX-2 tissue inflammation, restores correct cell apoptosis and stimulates the stem cells of the venous wall. The hydroglycerin vehicle enables contact to be made with the entire surface of the venous wall.
The sodium salicylate is not absorbed, as the absorption of salicylate is pH-dependent.
Any metabolites are neutralised by the alkaline vehicle.
This solution of sodium salicylate in a hydroglycerin vehicle restores the function of the venous wall.
A venous wall that is dilated by haemodynamic hypertension has non-uniform thickness, disorganised layers, inflammatory infiltrate, and a discontinuous endothelial layer.
These histological features make the action of the regenerative solution even more selective.
After regeneration, the thickness of the vessel wall is regular, the endothelial layer is continuous, there is no inflammatory infiltrate, the caliber of the lumen is reduced, and the structure of the vessel wall is consolidated.
This reduction in caliber and reinforcement of the wall are confirmed by venous echography.

The technique:

starting from the most distal regions and working methodically upwards, the operator injects 48 or 72 mL of regenerative solution (3% sodium salicylate in a hydroglycerin vehicle) into all the vessels that are visible to the naked eye or by means of the modern systems of visualisation.
The limb is divided longitudinally into three regions: medial, posterior and lateral. Only one limb at a time is treated, region by region.

8.0

Treatment starts in the regions with the least evident pathology, in order to maintain the escape valves of the haemodynamic hypertension for as long as possible.
Compression must be applied for long enough to achieve anatomical stabilization.

If Doppler does not see it, is the pathology non-existent?

(From Sclerotherapy – Goldman)
In the patient you can see, venous Doppler is negative. There is no incompetence of the sapheno-femoral or sapheno-popliteal junctions or of those of the perforating veins.
Naturally, it would be foolish, as well as false, to claim that there is nothing wrong with this patient. We can clearly see that there is a pathology due to the incontinence of the perforating veins – vessels of one or 2 mm – which are not visible on venous Doppler.
In former times, serious researchers in the field of phlebology were already aware that the greatest damage was caused not by the insufficiency of the saphenous ostia, but by the incompetence of the perforating veins in the legs.
With regard to the saphenous vein, the complete absence of valves downstream of the saphenous has been documented in some subjects who do not suffer from varices. By contrast, efficient valves have been found in the external iliac vein of some subjects with varicose disease.
In TRAP, the traditional diagnostic features are minimised. The diagnosis concerns the entire area. For example: if blood emerges from a vessel after the regenerative solution has been injected into it, this vessel is connected to a dilated vein (reduced flow velocity and consequent increase in lateral pressure); a greater amount of solution therefore needs to be injected.
In conclusion, TRAP is a rational treatment for "varicose disease". In order to be effective, a treatment must consider the anatomy and the pathophysiology of the "pump" of the lower limb. Focusing exclusively on varicose veins without considering haemodynamic hypertension is a vision of phlebology that is outdated, limited, superficial and harmful.
Three 24 mL syringes of 3% sodium salicylate solution in a buffered hydroglycerin vehicle are injected. To each syringe, 1 mL of 2% lidocaine is added. The regenerative solution is injected intravenously. The solution spreads three-dimensionally and must reach the deep veins, where it becomes diluted and loses its efficacy. The solution is injected rapidly with a large-caliber needle. Any intravenous accumulations of blood should be avoided as far as possible. When TRAP is performed, it is essential to use transillumination, as this enables the operator to inject the veins that are not visible to the naked eye. The blood that seeps out from a small injected vein tells us that this vein is connected to a large-diameter vessel that imparts a high lateral pressure to it. The operator can identify these nonvisible ectatic vessels because the plunger of the syringe offers less resistance; a larger amount of solution will be injected into these vessels.
The session ends when the pre-established quantity of regenerative solution has been injected.
TRAP tumescence (10% glycerol in a saline solution + 2% lidocaine) is carried out in order to compress the most dilated veins more effectively. This solution is injected above and/or below the previously treated varix. The lidocaine exerts a powerful anti-inflammatory action. Following treatment, a bandage is applied for three days. Subsequently, an elastic stocking is worn until the regeneration is anatomically stable.

 

Capurro S. (2017): Troncular Veins, Reticular Veins and Telangiectasia:  Phlebotherapy (TRAP) an original approach. CRPUB Medical Video Journal. Phlebotherapy section. //www.crpub.org

Italian

08. Fleboterapia (TRAP): un approccio razionale al trattamento delle vene tronculari, reticolari e delle teleangectasie

KEYWORDS:  scleroterapia, flebectomie, Fleboterapia (TRAP), spinta idrostatica, ipertensione emodinamica, tumescenza TRAP.

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La TRAP è un trattamento non meccanicistico della «malattia» varicosa, semplice da eseguire e di efficacia costante.
La TRAP è in grado di trattare indifferentemente le pazienti con vene non visibili ad occhio nudo, ma solo con la transilluminazione, e i pazienti con varici globose anche operati più volte.

Gli obiettivi della TRAP sono:

1) l’eliminazione della sensazione di gamba pesante del paziente
2) la scomparsa permanente di tutti i vasi visibili a occhio nudo e con i mezzi di transilluminazione
3) Tutto questo con un trattamento che non distrugge le vene ma restringe e rinforza la parete venosa dei vasi del circolo perforante, comunicante e superficiale.

La TRAP è in grado di agire con efficacia e sicurezza anche nelle regioni dove la scleroterapia è rischiosa e le flebectomie non sono attuabili.
Chi fa la TRAP deve sapere che non c’è alcuna differenza, da un punto di vista eziopatogenetico, tra un capillare ectasico e una grande varice.
Le forze in gioco nella malattia varicosa sono: l’ipertensione emodinamica e la spinta idrostatica.
Le cause biologiche della malattia varicosa sono la stazione eretta e la meiopragia della parete venosa.
A causa della stazione eretta l’arto inferiore ha acquisito
una prevalente funzione di «pompa». Non si è mai visto una pompa, che lavori adeguatamente, che non riesca a svuotare i tubi collettori da cui deve aspirare il sangue. Da questo ne deriva che le vene, nell’arto inferiore non devono vedersi. È necessario infine tenere presente che negli arti inferiori c’è l’80% del nostro sangue. Le implicazioni che derivano dalla diminuzione della capacitanza del circolo venoso realizzabile con la TRAP sono facilmente intuibili. Nello stesso modo sono intuibili gli effetti della diminuzione della pressione laterale e dell’ipertensione emodinamica del circolo venoso degli arti La causa anatomica della malattia varicosa è la dilatazione delle vene perforanti.

La dilatazione delle vene perforanti provoca:

1) l’Insufficienza delle valvole delle vene perforanti
2) l’inversione del flusso superficiale → profondo
3) l’Ipertensione emodinamica con infiammazione cronica della parete venosa
4) l’Ectasia del circolo superficiale, perforante e comunicante
5) l’Aumento della spinta idrostatica
L’ipertensione emodinamica può raggiungere i 300 mm di mercurio.
 La spinta idrostatica è un valore assoluto.
Si misura moltiplicando la pressione idrostatica per il diametro interno del vaso, per l’altezza di 1 cm.
A una pressione idrostatica di 76 mm di mercurio corrispondono le seguenti spinte idrostatiche relative ai seguenti diametri.

L’ipertensione emodinamica è la maggiore forza dell’arto.
 La TRAP tratta l’ipertensione emodinamica non le singole vene visibili.
 Le vene visibili rappresentano l’effetto della ipertensione EMODINAMICA.
 Le vene visibili rappresentano la valvola di sfogo dell’ipertensione emodinamica

È necessario tenere presente che il circolo venoso è tridimensionale e tutto collegato tramite le vene comunicanti. Per questo motivo un paziente potrebbe avere una sola grande varice (la vena reticolare con la parete più dilatabile). Questa varice rappresenta la valvola di sfogo dell’ipertensione creata da tutte le incontinenze valvolari dell’arto. È facilmente intuibile quello che può succedere se la varice è asportata o obliterata senza aver corretto l’ipertensione emodinamica dell’arto. Il matting è una delle conseguenze dei trattamenti obliterativi o ablativi. Queste metodiche non sono in grado di trattare l’ipertensione emodinamica.
I trattamenti tradizionali per la loro natura meccanicistica eliminano delle porte importanti per il trattamento dell’ipertensione emodinamica.
Più le «porte» sono di grandi dimensioni più velocemente si ottiene il ripristino estetico e funzionale dell’arto.
Un paziente con grandi varici non ha teleangectasie. Un paziente con vene reticolari che resistono alla ipertensione emodinamica e non si dilatano avrà numerose ectasie capillari.

Come agisce la TRAP?

La meiopragia della parete venosa coinvolge il circolo perforante e superficiale.
La patologia venosa è tridimensionale e il trattamento è tridimensionale.
Per trattare l’ipertensione emodinamica iniettiamo in maniera tridimensionale, tutte le vene visibili ad occhio nudo e con i nuovi mezzi di visualizzazione (vene tronculari, reticolari, perforanti, venule e teleangectasie). In questo modo sarà trattata anche la meiopragia della parete.
Molto semplicemente la soluzione fa il percorso inverso alla formazione delle varici e rigenera il circolo perforante e superficiale. Rigenerazione= ripristino della forma e della funzione. La soluzione è iniettata velocemente e segue il percorso dei vasi più dilatati e dilatabili.

Cosa iniettiamo?

Iniettiamo salicilato di sodio in concentrazione non obliterativa. Il salicilato è un inibitore della prostaglandina COX-2 di infiammazione tessutale, ripristina la corretta apoptosi cellulare e stimola le cellule staminali della parete venosa.
Il veicolo idroglicerico tamponato consente il contatto con tutta la circonferenza delle vene iniettate. Il salicilato di sodio non è assorbito perché l’assorbimento del salicilato è pH dipendente. Gli eventuali metaboliti sono neutralizzati dal veicolo alcalino. Il salicilato di sodio in veicolo idroglicerico provoca il ripristino funzionale della parete venosa.

La istologia:

La parete dilatata dall’ipertensione emodinamica ha uno spessore non uniforme, strati disorganizzati infiltrato infiammatorio strato endoteliale discontinuo. Questa situazione istologica rende ancora più selettiva l’azione della soluzione rigenerativa.
Dopo la rigenerazione lo spessore della parete è regolare, lo strato endoteliale è continuo, c’è assenza di infiltrato infiammatorio, il calibro del lume è ridotto e la struttura della parete del vaso è consolidata. Anche l’ecografia venosa conferma la diminuzione di calibro e il rinforzo della parete venosa.

La tecnica:

Si iniettano ordinatamente dal basso verso l’alto, in tutti i vasi visibili ad occhio nudo o con i moderni sistemi di visualizzazione, 48 o 72 ml di soluzione rigenerativa (salicilato di sodio al 3%).
L’arto è diviso longitudinalmente in tre regioni: mediale, posteriore e laterale.

8.0

Si tratta, regionalmente, un solo arto per volta. Essenziale la compressione per un tempo sufficiente alla stabilizzazione anatomica.
Si iniettano per prime le regioni con la patologia meno evidente per mantenere più a lungo possibile le valvole di sfogo dell’ipertensione emodinamica.
Il doppler non vede? La patologia non esiste?
La paziente che vedete (Da Scleroterapia – Goldman) è negativa al doppler venoso. Nessuna incompetenza delle giunzioni safeno- femorale o safeno-poplitea o delle vene perforanti.
Naturalmente dire che la paziente non ha niente è sconsiderato oltre che falso. È visibile chiaramente una patologia da perforanti incontinenti, vasi di 1 o 2 mm, non visibili con il doppler.
I vecchi e seri ricercatori nel campo flebologico avevano già osservato che le maggiori influenze flebopatiche provengono non già dalle insufficienze safeniche ostiali, ma da quelle delle perforanti della gamba.
Per quanto riguarda la safena è stato riscontrato l’assenza completa di valvole a valle della safena in soggetti del tutto esenti da varici mentre sono state trovate valvole efficienti nell’iliaca esterna di soggetti varicosi.
Con la TRAP gli aspetti diagnostici tradizionali sono minimizzati.
C’è una diagnostica di territorio. Vi faccio un esempio: se dopo l’iniezione nel vaso esce del sangue, questo vaso è collegato a una vena dilatata (diminuzione della velocità di flusso e conseguente aumento della pressione laterale) e pertanto necessita dell’iniezione di una maggiore quantità di soluzione rigenerativa.
In conclusione la TRAP rappresenta oggi il trattamento razionale della «malattia varicosa» Un trattamento venoso corretto deve considerare l’anatomia e la fisiopatologia della pompa “arto inferiore”. Rivolgere la propria attenzione esclusivamente alle vene varicose senza considerare l’ipertensione emodinamica è una visione della flebologia vecchia, limitata, superficiale e dannosa per i pazienti.

La pratica:

si iniettano 3 siringhe da 24 ml di soluzione di salicilato di sodio al 3% in veicolo idroglicerico tamponato. In ogni siringa è aggiunto 1 ml di lidocaina 2% Le iniezioni tridimensionali sono endovasali.
La soluzione rigenerativa deve raggiungere le vene profondo dove si diluisce e perde la sua efficacia. L’iniezione è eseguita velocemente con un ago di largo calibro. Le raccolte di sangue endovasali devono essere per quanto possibile evitate. La transilluminazione è essenziale per eseguire la TRAP perché permette di iniettare le vene non visibili ad occhio nudo. Le sedute saranno continuate fino alla completa sparizione delle vene visibile e al ripristino della funzionalità della pompa. Il sangue che esce dalla piccola vena iniettata ci fa comprendere che questo vaso è collegato con una vena di grande diametro che gli trasmette una alta pressione laterale. L’operatore individua questi vasi ectasici non visibili per la diminuita pressione sullo stantuffo della siringa e inietta una maggiore quantità di soluzione rigenerativa.
La seduta di fleboterapia termina quando è stata iniettata la quantità prestabilita di soluzione.

Tumescenza TRAP:

Si esegue ora la tumescenza TRAP (glicerolo 10% in soluzione salina con lidocaina) per comprimere con maggiore efficacia le vene più dilatate. L’iniezione è sotto e/o sopra le varici iniettate.
La lidocaina svolge una potente azione antinfiammatoria.
La tumescenza ha un effetto compressivo che si esaurisce in circa 20 ore. Terminata la seduta è applicata una benda coesiva che rimarrà per tre giorni, successivamente il paziente indosserà un gambaletto elastico o una calza elastica fino a quando la rigenerazione avrà raggiunto la stabilità anatomica.

 

Capurro S. (2017): Fleboterapia /TRAP: un approccio razionale al trattamento delle vene tronculari, reticolari e delle teleangectasie. CRPUB Medical Video Journal. Phlebotherapy section. //www.crpub.org