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04. From Sclerotherapy and Ablation Surgery to Phlebotherapy (TRAP): key concepts

KEYWORDS:  sclerotherapy, phlebectomy, hydrostatic thrust, Phlebotherapy (TRAP).

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Varicose veins that are visible to the naked eye, on transillumination or by means of near-infrared reflection and absorption techniques, constitute only the effect of varicose disease. To cure varicose disease, we have to treat the cause; this can only be done by regenerating the vessel walls. Regeneration means restoration of the altered vascular structure and function.
Current sclerotherapy treatments, phlebectomy and functional ligature are irrational because they are two-dimensional techniques which act on the effect of the disease, not on its cause. Such treatments, which are not free from side-effects, destroy the normal anatomy of the veins and cannot achieve the desired result: the disappearance of all the visible veins and the functional recovery of the venous circulation.
In order to understand how this result can be achieved, we need to recognize the true causes of varicose disease.
Varicose disease has a biological cause and an anatomical cause. The biological cause is the congenital miopragia of the walls of the vessels of the superficial and perforating circulation. The deep veins and the saphena are better protected by the robust sheaths that envelop them.
In order to understand the anatomical cause, we need to consider the venous circulation in the lower limbs as part of a pump which enables the blood to travel up the leg from the foot to the abdominal region. The motor of this pump, or “peripheral heart”, is constituted by the calf muscles, which are able to generate high pressure: 300 mmHg.
Congenital weakness of the walls of the perforating veins, which convey the blood from the superficial circulation to the deep circulation, causes these veins to dilate and their valves to become incontinent.
When the muscles of the peripheral heart contract, some of the blood that should be pumped to the right atrium escapes into the superficial circulation, which becomes dilated. Haemodynamic hypertension produces different clinical effects, depending on the miopragia of the walls of the veins of the superficial circulation. If the walls of the superficial veins are very weak, evident varices will form and no telangiectasias will be present; in such cases, phlebotherapy is more rapid. By contrast, if the walls of the reticular veins can withstand the increased pressure, venules and telangiectasias will form. Ectatic veins in the lower limbs therefore represent an “escape valve” for the haemodynamic hypertension generated by the valvular insufficiency of the perforating veins. Thus, venous ectasia is caused by the blood that escapes from the deep circulation.
Obviously, removing or obliterating the escape valve without correcting the anomalous hypertension, as the traditional techniques do, does not treat the circulation; it merely produces new varicose veins and high-pressure telangiectasias (matting).
Moreover, miopragia is not restricted to a limited anatomical region; rather, it involves the entire perforating and superficial circulation. This means that treatment must be extended to the entire superficial and perforating circulation, and not be restricted to those areas where highly visible veins are present. Haemodynamic hypertension caused by the insufficiency of the perforating veins must be regarded as the main cause of varicose disease. There are 150 perforating veins, almost all of which are too small to be seen on Doppler imaging.
With regard to hydrostatic pressure, the valvular and ostial insufficiency of the great saphena is of only marginal importance, since the pressure at the ankle ranges from 70 to 100 mmHg, depending on the height of the column of liquid, whether the valves are continent or not. Indeed, the valves do not break up the hydrostatic pressure. Some individuals are even born without saphenous valves, and yet they do not develop varicose veins; by contrast, subjects with continent valves both in the saphena and in the superficial femoral vein may have evident varicose veins.
While the hydrostatic pressure in the veins at the ankle is of only modest importance, a far greater role is played by hydrostatic thrust; this is the force that the blood exerts perpendicularly to the venous wall, and it is this force which tends to dilate the vein. Hydrostatic thrust is the product of the pressure multiplied by the internal diameter of the vein and by a height of 1 cm. Its effect was elegantly demonstrated by the French scientist and philosopher Blaise Pascal in his famous “barrel experiment”.

4.0

Pascal’s barrel

Unfortunately, hydrostatic thrust has been completely ignored by official phlebology, which has always focused on transmural pressure, a value that is relative, not absolute.
If a vessel is dilated, the internal pressure acts on a larger surface area, thus developing greater force. The greater hydrostatic thrust is not due to the greater quantity of blood in the vessel, but rather to the greater internal surface area of the dilated vessel.
Let us consider two veins, one with a constant diameter of 10 mm and one with a diameter of 5 mm for most of its length and of 20 mm in the last few centimetres. Both veins are 1 m long. In both veins, the hydrostatic pressure at the lowest point is the same. The hydrostatic thrust, however, is different. In the second vein, the most distal portion of which is dilated, an ulcer may form, even though this vein contains less blood.

 4.1  4.2

These considerations highlight the importance of reducing the diameter of the vessels in the most distal regions of the limbs, where the incontinence of the perforating veins generates the highest haemodynamic pressure.
In varicose disease, the following mechanism is hypothesised: miopragia of the vessel walls, dilation of the perforating veins, valvular insufficiency, haemodynamic hypertension, dilation of the veins, increased hydrostatic thrust, oedema and compression of the tissues at the ankle, trophic disorders, ulcer.
These considerations have prompted us to adopt a completely different therapeutic approach. Instead of obliterating or removing the veins, we regenerate the venous walls.

The main key concepts underlying TRAP are:

  • Varicose disease cannot be cured by treating the effect and not the cause of the pathology.
  • A three-dimensional pathology cannot be treated by two-dimensional techniques such as sclerotherapy or phlebectomy.
  • The visible veins represent the escape valve for the haemodynamic hypertension generated by the valvular insufficiency of the perforating veins. They disappear when the hypertension is corrected.
  • Treatment must not be restricted to a limited portion of the circulation; the entire superficial and perforating circulation must be treated.
  • If the venous walls can be treated, there is no reason to obliterate, remove, burn or ligate the veins.
  • The venous circulation cannot be treated by ligating the veins in accordance with haemodynamic studies that are as useless as they are complex.
  • The best way to treat the walls of the veins of the perforating and superficial circulation is to apply treatment through the veins that are visible to the naked eye, on transillumination or by means of near-infrared absorption and reflection techniques.
  • The regenerative solution injected goes exactly where it is needed: to the dilated perforating and communicating veins.
  • Young patients with a family history of varicose disease can be treated before the varices become visible to the naked eye.
  • The saphena is innocent.
  • Echo-Doppler is blind; it cannot see the perforating veins, almost all of which have a diameter of 1 or 2 mm.
  • The syringe is also an important diagnostic tool, as it reveals the degree of dilation of the non-visible vessels that we are injecting.
  • Even the smallest telangiectasia is caused by haemodynamic hypertension.
  • Haemodynamic hypertension always manifests itself at the surface; only in cases of advanced trophic disorders is visibility limited.

Finally, it should be pointed out that varicose disease is the most common disease in the world. As such, it deserves the greatest attention. Likewise, patients have a right to proper treatment!

Capurro S.(2011): From Sclerotherapy and Ablation Surgery to Phlebotherapy (TRAP): key concepts CRPUB video journal. Phlebotherapy section. http://www.crpub.org  

FAQ

How many years of research were required in order to revolutionise phlebology and send into retirement the traditional techniques of treating veins: sclerotherapy, saphenectomy, multiple phlebectomy, functional ligature, laser etc.?

We have been working on this since 1993, the year in which we created the solution that, when appropriately diluted, enabled us to regenerate the walls of the veins.

How has TRAP been received by patients ?

Patients see it as their last hope of solving their venous problems. Even though it is young, TRAP is able to do this.

How has TRAP been received by colleagues?

With great interest, especially by the youngest and the oldest doctors. If you key in the word “Phlebotherapy” on the Internet, you will find, as of now (January 2011), 1350 references. When I coined the term “Phlebotherapy”, this word did not exist on the Internet.  TRAP is spreading very rapidly, and the patients themselves are contributing to the spread of this new treatment every year, I am always invited by the Société Française de Phlébologie.

In this video, I notice that a larger syringe (12 cc) and a 26 G needle are used. Why have you modified the technique of injection?

This video is a completion and a simple update of the previous ones. By using a larger syringe, we can inject a greater amount of regenerative solution in each single injection. A greater amount of solution comes into contact with a greater endothelial surface, making the result more rapid and more stable. It must be borne in mind that we have to treat the walls of the non-visible vessels, which constitute the rich network of perforating and communicating vessels that connect the superficial circulation with the perforating circulation.

What do you think of the laser?

Even without making any reference to the conservative concepts of TRAP, multiple phlebectomies no longer have any reason to be performed. The only reason why they used to be carried out was that they did not leave permanent post-sclerotherapy pigmentation, as the old sclerosing solutions did. Today, by using the solution of sodium salicylate in a hydroglycerine vehicle at sclerosing concentrations (6%, 8%, 10%), we can sclerose veins without causing permanent post-sclerotherapy pigmentation. Obviously, it is much better to perform a simple injection than to strip out a vein. We should also remember that stripping out a vein often causes damage to nerves and lymphatic vessels, leading to oedema and paresthesia.

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

04. Dalla scleroterapia e dalla chirurgia ablativa alla Fleboterapia (TRAP): concetti chiave

KEYWORDS: scleroterapia, flebectomie, safenectomia, chirurgia ablativa, spinta idrostatica, Fleboterapia (TRAP).

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Le vene varicose visibili ad occhio nudo, con la transilluminazione, con le tecniche di riflessione e assorbimento vicine agli infrarossi, rappresentano solo l’effetto della malattia varicosa. Per curare la malattia varicosa è necessario curare la causa, questo si può ottenere solo rigenerando la parete venosa. Rigenerazione significa ripristino della struttura vascolare alterata e della funzione.
Gli attuali trattamenti flebologici, scleroterapia, flebectomie e legature funzionali sono irrazionali perché sono bidimensionali e intervengono sull’effetto e non sulla causa della. patologia Questi trattamenti, non privi di effetti collaterali, distruggono la normale anatomia delle vene e non consentono di ottenere il risultato desiderato dai pazienti, ovvero la scomparsa di tutti le vene visibili e il ripristino funzionale del circolo venoso.
Per comprendere come sia possibile ottenere questo risultato è necessario conoscere le cause reali della malattia varicosa.
La malattia varicosa ha una causa biologica ed una causa anatomica. La causa biologica è la meiopragia congenita delle pareti venose dei vasi del circolo superficiale e perforante. Le vene profonde e l safena sono maggiormente protette dalla dalle robuste guaine che le avvolgono.
Per comprendere la causa anatomica è necessario considerare il circolo venoso degli arti inferiori come facente parte di una pompa che consente al sangue di risalire l’arto dal piede fino alla regione addominale. Il motore della pompa o “cuore periferico” è rappresentato dai muscoli del polpaccio in grado di generare la pressione più elevata, 300 mm di mercurio.
La debolezza congenita della parete delle vene perforanti, che aspirano il sangue dal circolo superficiale al portarlo nel circolo profondo, fa sì che queste vene si dilatino e le loro valvole diventino incontinenti.
Quando i muscoli del cuore periferico si contraggono una parte del sangue destinato all’atrio destro scappa nel circolo superficiale dilatandolo L’ipertensione emodinamica ha differenti effetti clinici in relazione alla meiopragia delle pareti delle vene del circolo superficiale.
Se la parete delle vene superficiali è molto debole si formeranno varici evidenti e non saranno presenti teleangectasie, questi sono i pazienti più rapidi da trattare con la fleboterapia; se al contrario la parete delle vene reticolari resiste alla ipertensione emodinamica si formeranno venule e teleangectasie.
Le vene ectasiche degli arti inferiori rappresentano quindi la valvola di sfogo dell’ ipertensione emodinamica generata dall’insufficienza valvolare delle vene perforanti. Le vene ectasiche rappresentano il sangue quindi che scappa dal circolo profondo.
Appare evidente come rimuovere o obliterare la valvola di sfogo senza correggere l’ipertensione anomala come fanno le tecniche tradizionali non cura il circolo ma produce nuove vene varicose e teleangectasie ad alta pressione (matting).
La meiopragia tra l’altro non si limita ad un ristretta regione anatomica ma coinvolge tutto il circolo perforante e superficiale. Da questa considerazione si comprende come deve essere curato tutto il circolo superficiale e perforante e non zone limitate, dove sono presenti vene molto visibili.
L’ipertensione emodinamica determinata dalla insufficienza delle vene perforanti deve essere considerata la causa principale della malattia varicosa. Le vene perforanti sono 150 vasi quasi tutti non visibili al doppler per le loro piccole dimensioni .
L’insufficienza valvolare ed ostiale della grande safena è di marginale importanza per quanto riguarda la pressione idrostatica, poiché la pressione alla caviglia è da 70 a 100 mm di mercurio, in relazione all’altezza della colonna di liquido, sia che le valvole siano continenti sia che non lo siano. Le valvole infatti non frammentano la pressione idrostatica.
Sono stati osservati soggetti nati senza le valvole nella safena che non hanno mai sviluppato vene varicose. E soggetti con valvole continenti sia nella safena, sia nella vena femorale superficiale con evidenti vene varicose.
Se la pressione idrostatica nelle vene alla caviglia è di modesta importanza, più importante è la spinta idrostatica che costituisce la forza esercitata dal sangue perpendicolarmente alla parete venosa. Questa forza tende a dilatare la vena.
La spinta idrostatica è il prodotto della pressione per il diametro interno della vena per l’altezza di 1 cm.
La spinta idrostatica è stata descritta dallo scienziato e filosofo francese Blaise Pascal durante il noto esperimento della botte.

4.0

Pascal’s barrel

La spinta idrostatica è stata completamente ignorata dalla flebologia ufficiale, che ha preferito prendere in considerazione la pressione transmurale un valore relativo, non assoluto.
Se un vaso è dilatato la pressione interna agisce su una superficie più larga e pertanto sviluppa una maggiore forza. La più elevata spinta idrostatica non è dovuta alla più elevata quantità di sangue nel vaso ma alla maggiore superficie interna del vaso dilatato.
Consideriamo due vene, una con un diametro costante di 10 mm e una con un diametro di 5 mm, che negli ultimi centimetri diventa di 20 mm. Entrambe le vene sono lunghe 1 metro. Nel punto più basso in entrambe le vene la pressione idrostatica è uguale. La spinta idrostatica è diversa. Nella vena B dilatata nella sua porzione più distale si potrà formare un’ulcera, pur contenendo questa vena una minor quantità di sangue.

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Queste considerazioni mettono in evidenza l’importanza di ridurre il diametro dei vasi nelle regioni più distali degli arti dove l’incontinenza delle vene perforanti genera la più elevata pressione emodinamica.
Il meccanismo ipotizzato nella malattia varicose è il seguente: meiopragia della parete dei vasi, dilatazione delle vene perforanti, insufficienza valvolare, ipertensione emodinamica, dilatazione delle vene, aumento della spinta idrostatica, edema e compressione dei tessuti alla caviglia, disturbi trofici ,ulcera.
Queste considerazioni ci hanno spinto ad adottare un approccio terapeutico completamente diverso. Invece di obliterare od asportare le vene, abbiamo pensato a rigenerare le pareti venose.

I principali concetti chiave della TRAP sono i seguenti:

  • Non si può curare la malattia varicosa trattando l’effetto e non la causa della patologia
  • Non si può trattare una patologia tridimensionale con metodiche bidimensionali come la scleroterapia o le flebectomie.
  • Le vene visibili rappresentano la valvola di sfogo di una ipertensione emodinamica generata dall’insufficienza valvolare delle vene perforanti. Esse scompaiono alla vista quando l’ipertensione è corretta.
  • Non si può trattare una porzione limitata di circolo ma è necessario trattare tutto il circolo superficiale e perforante.
  • Se la parete venosa può essere curata, perché obliterare, strappare bruciare o legare le vene?
  • Non si può curare il circolo venoso legando le vene basandosi su studi emodinamici tanto complessi quanto inutili.
  • Per curare la parete delle del circolo perforante e superficiale cosa c’è di meglio che introdurre la cura tramite le vene visibili ad occhio nudo, con la transilluminazione e con le metodiche di assorbimento e riflessione vicine agli infrarossi?
  • La soluzione rigenerativa iniettata va esattamente dove deve andare, nelle vene perforanti e comunicanti dilatate
  • I pazienti giovani con famigliarità varicosa possono essere curati prima che si vedano ad occhio nudo le varici.
  • La safena è innocente
  • L’ecodoppler è cieco, non vede le perforanti quasi tutte di 1 , 2 mm
  • La siringa è anche un importante mezzo diagnostico perché ci rivela il grado di dilatazione del circolo non visibile che stiamo iniettando.
  • Anche la più piccola teleangectasie è causata da una ipertensione emodinamica
  • L’ipertensione emodinamica si manifesta sempre in superficie.. Solo nei disturbi trofici più avanzati la visibilità è limitata.

È necessario infine far sapere a chi di dovere che la malattia varicosa è la più diffusa malattia del pianeta e pertanto necessita della massima attenzione, la stessa attenzione meritano i pazienti che hanno il diritto di essere curati adeguatamente!

Capurro S.(2011): Dalla scleroterapia e dalla chirurgia ablativa alla Fleboterapia (TRAP): concetti chiave. CRPUB video journal. Phlebotherapy section. http://www.crpub.org

FAQ

Quanti anni di ricerca sono stati necessari per rivoluzionare la flebologia e mandare in pensione le tradizionali tecniche di cura delle vene, la scleroterapia, la safenectomia, le flebectomie multiple, le legature funzionali, il laser, ecc.?

Ci lavoriamo dal 1993, anno in cui abbiamo realizzato la soluzione che, opportunamente diluita, ci ha permesso di rigenerare la parete delle vene.

Come è stata accolta dai pazienti la TRAP?

I pazienti la vedono come l’ultima speranza di risolvere i loro problemi venosi. La TRAP pur essendo giovane, è comunque in grado di farlo.

Come è stata accolta dai colleghi la TRAP?

Con enorme interesse, soprattutto da parte dei medici più giovani e di quelli più anziani. Se si digita “Fleboterapia” su internet in questo momento, gennaio 2011, ci sono 1350 voci. Quando ho ideato il termine Fleboterapia, questo termine non era presente su internet. La TRAP si sta diffondendo molto rapidamente e gli stessi pazienti contribuiscono alla diffusione della nuova cura..

Questo cosa significa?

Significa che la tecnica è facilmente ripetibile da tutti i medici e che c’è interesse a livello della flebologia mondiale. Tutti gli anni sono invitato dalla Société Francaise de Phlébologie.

In questo video noto che ha aumentato le dimensioni della siringa, oggi di 12 cc, ed anche l’ago oggi di 26 G, perché questa modifica della tecnica iniettiva?

Con una siringa più grande sono in grado di iniettare una maggiore quantità di soluzione rigenerativa per singola iniezione. Una maggiore quantità di soluzione entra in contatto con una maggiore superficie endoteliale, rendendo più rapido e più stabile il risultato. È necessario ricordare che noi dobbiamo curare la parete dei vasi non visibili, che costituiscono la ricca rete di vasi, perforanti e comunicanti, che mettono in comunicazione il circolo superficiale con il circolo perforante.

Cosa pensa del laser?

Il laser potrebbe essere utilizzato in alcune patologie venose superficiali difficilmente iniettabili, ad esempio gli angiomi teleangectasici. Il suo utilizzo nella malattia varicosa è irrazionale. Pensare di poter trattare una patologia tridimensionale con una metodica bidimensionale dimostra una completa ignoranza della fisiopatologia del circolo venoso degli arti inferiori.

Cosa pensa delle flebectomie?

Anche senza fare riferimento ai concetti conservativi della TRAP, le flebectomie multiple non hanno più alcun motivo di essere fatte. L’unico motivo per cui venivano fatte era che non residuavano le pigmentazioni post-scleroterapiche permanenti caratteristiche delle vecchie soluzioni sclerosanti. Oggi con la soluzione di salicilato di sodio in veicolo idroglicerico, utilizzato a concentrazione sclerosante (6%, 8%, 10%) è possibile sclerosare le vene senza che insorgano pigmentazioni post-scleroterapiche permanenti. È evidente che è molto più conveniente fare una semplice iniezione piuttosto che strappare una vena. Lo strappo di una vena, dobbiamo ricordare, comporta spesso anche una lesione nervosa e linfatica che si manifesta con edema e parestesie.

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