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10. Two-syringe TRAP technique for treating telangiectasias

KEYWORDS: Three-dimensional regenerative ambulatory phlebotherapy, ectatic capillaries, telangiectasia, hemodynamic hypertension, TRAP

Three-dimensional regenerative ambulatory phlebotherapy (TRAP) corrects hemodynamic hypertension of the venous circulation in the limbs, the anatomical cause of which is the valvular incontinence of the perforating veins. As venous pathology is three-dimensional, its treatment must also be three-dimensional. Indeed, two-dimensional techniques, sclerotherapy, phlebectomy and laser therapy are irrational; they only treat the effect of the venous pathology - the visible veins - and not the cause. These methods eliminate the outlet valve of a hemodynamic hypertension that they are unable to cure. Deprived of its natural outlet valve, this hypertension causes numerous capillaries to dilate, creating what we call “matting”.
If the reticular veins resist the dilatation caused by the hemodynamic hypertension due to the valvular incontinence of the perforating veins, telangiectasias will form. If, by contrast, the reticular veins dilate, no telangiectasias form.
In TRAP, the ectatic capillaries are injected, just as venules, reticular veins, truncular and perforating veins are injected. Indeed, there is no pathogenetic difference between a large varix and an ectatic capillary.
Only one limb at a time is treated, starting with the one with the most severe pathology. The lower limb is divided into three longitudinal regions: medial, lateral and posterior. The regenerative solution of 3% sodium salicylate in a buffered hydroglycerin vehicle is systematically injected into the visible vessels of one region, working from the bottom upwards. The solution must reach the deep veins. Up to a maximum of 12 ml of solution is injected per single injection. It is not always possible to inject effective quantities of regenerative solution (from 3 to 12 ml), as the amount depends on the dilatation and expandability of the underlying venous circulation and on the fragility of the venous walls. The operator must observe the injection site. If a wheal forms, it means that the solution has been injected outside the vessel. If this happens, the operator will compress the wheal with a finger or dilute the extravasated solution if the amount exceeds 1 ml.

A concentration of 3% of sodium salicylate solution can be obtained by diluting the 6% or 10% solution. A 20 ml syringe and two 4 ml vials of 10% solution or three 4 ml vials of 6% solution are used. Just over 1 ml of lidocaine is aspirated into the 20 ml syringe. Two 4 ml vials of 10% solution or 3 vials of 6% solution are then aspirated. The syringes are filled to 24 mL with the dilution liquid (10% Glycerol in saline or lactate Ringer's solution). To the dilution liquid we can add 2 g of EDTA in 500 ml; 48 ml of regenerative solution is injected. If the patient weighs more than 52 kg, 72 ml can be injected. These quantities act rapidly on the varicose disease.
If the telangiectasias are very fine and cannot be injected with the 25 G needle and the 20 ml syringe, the two-syringe technique is used. Before using the two-syringe technique, the operator must, in any case, have corrected the hemodynamic hypertension in the limb by injecting the 3% regenerative solution into the visible veins until they completely disappear. It should be borne in mind that the veins in the lower limbs should not be visible. Since humans began to stand upright, the lower limb has become a pump that drives blood from the foot to the right atrium, and any pump must necessarily empty its collectors.
The two-syringe technique uses one 2.5 mL syringe and one 1 mL syringe. Into the 2.5 ml syringe, we can aspirate the 6% solution of sodium salicylate in a buffered hydroglycerin vehicle; alternatively, we can aspirate 1.5 ml of 6% solution and 1.5 ml of 10% solution. Combining these two concentrations creates an 8% solution. The 10% solution can be used to treat matting and high-pressure capillaries.
We always add ½ ml of 2% lidocaine to the vials that contain the 6% solution and the 10% solution.
Into the 1 ml syringe, we put 0.20 ml of lidocaine and then fill up the syringe with the dilution liquid. 30G needles and/or 27G needles are used for both syringes.
In order to reach the effective concentration of 3% in depth, higher concentrations will be injected, as the solution is diluted in the invisible circulation. Thus, if the ectatic capillaries are very fine and under high pressure, it will be necessary to use the highest concentration and carry out several injections.
Naturally, the higher the concentration, the higher the risk of a residual skin lesion at the point of injection, where a tiny wheal almost always forms. In this case, the 1ml syringe is used to dilute the solution that has caused the wheal, thereby eliminating the risk of skin damage. The 1 ml syringe, which has a small diameter, enables the dilution solution to be easily injected into the thickness of the dermis. Dilution should be performed immediately after injection of the concentrated solution. For this reason, the 1 ml syringe must be kept within easy reach on the table.
During the injection, the skin whitens, owing to the hypertonia of the solutions used. This whitening is due to the contraction of the pericytes of the intact capillaries. As can be seen, injection is simple. The operator sees the tip of the 30 G needle enter the capillary and presses the plunger of the syringe without exerting significant pressure. The viscosity of the solutions facilitates injection. If the tiny vessels are not clearly visible, the operator can advance the needle in small steps while maintaining a slight pressure on the plunger of the syringe. When the lumen of the needle coincides with that of the vessel, the operator can perform the injection. As always, the tip of the needle must be sharp enough to penetrate into the telangiectasias. If the tip is blunt, it will move the capillary without entering its lumen. If three consecutive attempts to enter the lumen fail, the needle will have to be replaced.
Matting caused by irrational sclerotherapy and phlebectomy procedures can also be easily eliminated by means of multiple injections and the two-syringe technique; this approach eliminates the risk of residual unsightly marks at the injection sites, even though a 10% solution is used. Multiple injections ensure that the quantity of solution delivered in depth is sufficient to regenerate the walls of the perforating vessels, thereby restoring valvular function and eliminating hemodynamic hypertension.
The use of lasers in this three-dimensional pathology is irrational, improper and ineffective.

10. Two-syringe TRAP technique for treating telangiectasias

Capurro S. (2023). Two-syringe TRAP technique for treating telangiectasias. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section.


So telangiectasias are caused by hemodynamic hypertension?

Yes, but also by contusive injury. Miopragia of the venous walls may occur in the reticular veins or only in the capillary and venular circulation. If there are varices, there are no telangiectasias. If the reticular veins do not dilate, there are only telangiectasias. Patients who only have telangiectasias require a much greater number of sessions.

The amount of regenerative solution injected ranges from 3 to 12 ml. What determines the amount to inject?

Injecting 3 ml of 3% regenerative solution into the foot can be very effective; 12 ml injections are indicated especially in the veins of the legs, which have a very complex venous circulation. If the veins rupture easily at the beginning of the injection, even small amounts of solution can be useful, as they strengthen the venous walls and allow correct injection in subsequent sessions. It should always be borne in mind that the result is dose-dependent. To be very effective, the solution must wet the entire endothelium of the perforating veins and reach the deep veins.

 You always start from the bottom. Where exactly?

In the medial and lateral regions, treatment starts from the veins and capillaries of the foot. The two-syringe technique is never used here. Only the 3% solution is injected. In the concave areas of the foot, compression can be applied by means of TRAP tumescence; alternatively, the area can be compressed with adhesive foam rubber. In the posterior region, where there is no foot, we start by injecting the first visible vein.

Which dilution liquid is preferable?

Certainly, 10% glycerol in saline solution, as it does not pollute. A 500 ml flask can be stored in the refrigerator. The 2 g of EDTA that is added to the glycerol helps to keep it sterile. Remember that sodium salicylate and lidocaine are also powerful bactericides.

What function does the EDTA have?

EDTA chelates the iron ions that are released when the blood comes into contact with the regenerative solutions, which are all hypertonic. This prevents the treatment from causing inflammation. Eliminating inflammation means preventing phlebitis in subjects who have a familial predisposition. Patients with connective tissue disease and those who have been vaccinated against Covid require particular attention. These patients should take one capsule of Angiovein in the morning, and one 100 mg tablet of cardioaspirin in the evening on alternate days. Angiovein is a herbal medicine containing 9 components which exert 64 actions. It can be taken continuously because it does not cause accumulation phenomena. Let us remember that our youth depends on that of our blood vessels.

When do you inject 72 ml of 3% regenerative solution?

In the first session, we always inject 48 ml. In the following sessions, 72 ml can be injected if the patient weighs more than 52-55 kg.

Is the second syringe always necessary when injecting telangiectasias? How much do you inject with the second syringe?

The 3% regenerative solution is injected into less fine ectatic capillaries. If the capillaries are very fine and the operator is careful, the second syringe can be avoided if the 6% solution is injected. However, if the concentration is increased to 8% or 10%, it is always advisable to use the two-syringe technique. As the second syringe has to reduce the wheal caused by the injection of concentrated solution, the operator must inject into the injection site an amount of diluent that is sufficient to reach a tissue concentration of 3% or lower.

Why do you advise against the use of lasers?

Because lasers close the access gateways through which we regenerate the underlying circulation; because a three-dimensional pathology must be treated with three-dimensional methods; because a rectilinear energy also damages tissues that must not be damaged; because lasers can leave skin scars, etc. Phlebectomy and sclerotherapy are also techniques that should not be used in the lower limbs.

So, in venous pathology of the lower limbs, are traditional techniques completely wrong?



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10. Tecnica TRAP delle due siringhe per le teleangectasie

KEYWORDS: fleboterapia rigenerativa tridimensionale ambulatoriale, capillari ectasici, teleangectasie, ipertensione emodinamica, TRAP

La fleboterapia rigenerativa tridimensionale ambulatoriale TRAP corregge l’ipertensione emodinamica del circolo venoso degli arti, la cui causa anatomica è l’incontinenza valvolare delle vene perforanti. La patologia venosa è tridimensionale e la cura deve essere tridimensionale. Le tecniche bidimensionali, scleroterapia, flebectomie e laser sono irrazionali perché trattano l’effetto, le vene visibili, e non la causa della patologia venosa. Queste metodiche eliminano la valvola di sfogo di una ipertensione emodinamica che non sono in grado di curare. L’ipertensione non avendo più la sua naturale valvola di sfogo dilata numerosi capillari realizzando quello che viene chiamato matting.
Si formano teleangectasie anche se le vene reticolari resistono alla dilatazione che deriva dalla ipertensione emodinamica dovuta alla incontinenza valvolare delle vene perforanti. Se le vene reticolari si dilatano non si formano teleangectasie.
Nella TRAP i capillari ectasici sono iniettati come si iniettano le venule, le vene reticolari, le vene tronculari e perforanti. Non c’è infatti alcuna differenza eziopatogenetica tra una grande varice e un capillare ectasico.
Si tratta un solo arto per volta, iniziando da quello con patologia più severa.
L’arto inferiore è diviso in tre regioni longitudinali: regione mediale, laterale e posteriore. Si iniettano ordinatamente dal basso verso l’alto i vasi visibili di una regione con la soluzione rigenerativa di sodio salicilato al 3% in veicolo idroglicerico tamponato. La soluzione deve raggiungere le vene profonde. Si iniettano fino a un massimo di 12 ml di soluzione per singola iniezione. Non sempre si riescono ad iniettare efficaci quantità di soluzione rigenerativa (da 3 a 12 ml), perché questo dipende dalla dilatazione e dilatabilità del circolo venoso sottostante e dalla fragilità delle pareti venose. L’operatore deve osservare il punto di iniezione. Se si forma un ponfo significa che l’iniezione è andata fuori vena. In questo caso comprimerà il ponfo con un dito o lo diluirà se la fuoriuscita di soluzione è più di 1 ml.
Per realizzare la concentrazione del 3% si diluiscono le soluzioni di salicilato di sodio al 6% e al 10%. Si utilizza una siringa da 20 ml e due fiale da 4 ml al 10% oppure tre fiale da 4 ml al 6%. Nella siringa da 20 ml aspiriamo poco più di 1 ml di lidocaina, poi aspiriamo 2 fiale da 4 ml al 10% oppure 3 fiale al 6%. Le siringhe sono riempite fino a 24 ml con il liquido di diluizione (Glicerolo 10% in soluzione salina o soluzione salina o Ringer lattato). Nel liquido di diluizione possiamo aggiungere 2 gr di EDTA in 500 ml. Si iniettano 48 ml di soluzione rigenerativa. Se la paziente pesa più di 52 Kg si possono iniettare 72 ml. Con queste quantità la malattia varicosa è trattata rapidamente.
Se le teleangectasie sono molto fini e non sono iniettabili con l’ago 25 G e la siringa da 20 ml si utilizza la tecnica delle due siringhe. Prima di utilizzare la tecnica delle due siringhe l’operatore dovrà comunque aver corretto l’ipertensione emodinamica dell’arto, iniettando nelle vene visibili la soluzione rigenerativa al 3% fino alla completa scomparsa delle vene. È necessario tenere presente che le vene negli narti inferiori non devono vedersi. Da quando l’uomo è in stazione eretta l’arto inferiore è diventato una pompa che serve a far arrivare il sangue del piede all’atrio destro, e non si è mai vista una pompa che non riesca a svuotare i suoi collettori.
La tecnica delle due siringhe utilizza una siringa da 2,5 ml e una siringa da 1 ml.
Nella siringa da 2,5 ml possiamo aspirare la soluzione al 6%, oppure si può aspirare 1,5 ml di una soluzione di salicilato di sodio in veicolo idroglicerico tamponato al 6 % e 1,5 ml di una soluzione al 10%. Le due concentrazioni realizzano una soluzione all’8%. Nei matting e nei capillari ad alta pressione si può utilizzare la soluzione al 10%.
Nelle fiale al 6% e in quelle al 10% aggiungiamo sempre ½ ml di lidocaina al 2%.
Nella siringa di 1 ml mettiamo 0,20 ml di lidocaina e riempiamo la siringa con il liquido di diluizione. Si utilizzano in entrambe le siringhe aghi 30G e/o aghi 27G
La maggior concentrazione delle soluzioni consente, diluendosi nel circolo non visibile, di raggiungere in profondità la concentrazione efficace del 3%. Quindi se i capillari ectasici sono molto sottili e ad elevata pressione sarà necessario utilizzare la concentrazione più elevata e fare numerose iniezioni.
Naturalmente più è elevata la concentrazione più aumentano i rischi di residuare una lesione cutanea nel punto di iniezione, dove si forma quasi sempre un minuscolo ponfo. La diluizione del ponfo tramite la seconda siringa elimina il rischio di danneggiare la cute. La siringa da 1 ml, di piccolo diametro, consente di iniettare facilmente nello spessore del derma. La diluizione deve essere effettuata immediatamente dopo l’iniezione della soluzione concentrata. Per questo motivo la siringa da 1 ml deve essere alla portata di mano sul lettino.
Durante l’iniezione, per l’ipertonia delle soluzioni utilizzate, c’è uno sbiancamento dell’area cutanea. Lo sbiancamento è dovuto alla contrazione dei periciti dei capillari integri. Come si può vedere l’iniezione è semplice. L’operatore vede la punta dell’ago 30 G entrare nel capillare e preme lo stantuffo della siringa senza esercitare una pressione rilevante. La viscosità delle soluzioni facilita le iniezioni. Se i minuscoli vasi non sono ben visibili è possibile fare piccoli avanzamenti dell’ago mantenendo una leggera pressione sullo stantuffo della siringa. Quando i due lumi del vaso e dell’ago coincideranno l’Operatore potrà eseguire l’iniezione. Come sempre è importante che la punta dell’ago sia sufficientemente appuntita da penetrare nelle teleangectasie. Se la punta non è affilata sposta il capillare senza entrare nel suo lume. Dopo aver fallito tre iniezioni consecutive l’Operatore dovrà sostituire l’ago.
Anche i matting causati dagli irrazionali interventi obliterativi di scleroterapia e flebectomia possono essere facilmente eliminati con iniezioni multiple utilizzando la tecnica delle due siringhe che elimina i rischi di residuare inestetici segni nel punto di iniezione, pur utilizzando una soluzione concentrata al 10%. Le iniezioni multiple servono per far arrivare in profondità una quantità di soluzione sufficiente alla rigenerazione della parete dei vasi perforanti ripristinando la funzionalità valvolare ed eliminando l’ipertensione emodinamica.

10. Tecnica TRAP delle due siringhe

Capurro S. (2023): Tecnica TRAP delle due siringhe per le teleangectasie. CRPUB Medical Video Journal. Phlebotherapy section.


Quindi le teleangectasie si formano per una ipertensione emodinamica?

Sì, ma anche per traumi contusivi. La meiopragia delle pareti venose può esprimersi nelle vene reticolari oppure solo nel circolo capillare e venulare. Se ci sono varici non ci sono teleangectasie. Se le vene reticolari non si dilatano, ci sono solo teleangectasie. I pazienti con solo teleangectasie richiedono un maggior numero molto maggiore di sedute.

La quantità di soluzione rigenerativa iniettata varia da tre a dodici ml, quale criterio dobbiamo seguire?

Iniezioni di tre ml di soluzione rigenerativa al 3% nel piede possono essere molto efficaci. I dodici ml sono indicati soprattutto nelle vene delle gambe che c’è un circolo venoso molto complesso. Se le vene si rompono facilmente all’inizio dell’iniezione, anche piccole quantità di soluzione possono essere utili perché rinforzano la parete venosa permettendo una corretta iniezione nelle sedute successive. È sempre da tenere a mente che il risultato è dose dipendente. La soluzione per essere molto efficace deve bagnare tutto l’endotelio delle perforanti e arrivare alle vene profonde.

Si inizia sempre dal basso, dove esattamente?

Nelle regioni mediale e laterale si inizia dalle vene e dai capillari del piede. Qui non si usa mai la tecnica delle due siringhe. Si inietta solo la soluzione al 3%. Nelle aree concave del piede si può fare una compressione con la tumescenza TRAP o comprimere l’area con gommapiuma adesiva.
Nella regione posteriore non c’è il piede e si inizia iniettando la prima vena visibile.

Quale liquido di diluizione è preferibile?

Certamente il glicerolo 10% in soluzione salina, perché non si inquina. Il flacone da 500 ml può essere conservato nel frigorifero. I 2 gr di EDTA che mettiamo dentro al glicerolo contribuiscono a mantenerlo sterile. Ricordo che anche il salicilato di sodio e la lidocaina sono potenti battericidi.

Che funzione ha l’EDTA?

L’EDTA chela gli ioni di ferro che si liberano dal contatto del sangue con le soluzioni rigenerative che sono tutte ipertoniche. In questo modo si elimina l’infiammazione provocata dal trattamento. Eliminare l’infiammazione significa non avere flebiti nei soggetti predisposti famigliarmente.  Una particolare attenzione va rivolta nei pazienti con connettivite mista e a quelli che si sono sottoposti al siero Covid. Questi pazienti assumono una cps di ’Angiovein al mattino, e una cardioaspirina da 100 mg a giorni alterni alla sera.  L’Angiovein è un fitoterapico con 9 componenti che hanno 64 azioni. Può essere assunto in maniera continuativa perché non dà fenomeni di accumulo. Ricordo che la nostra giovinezza è quella dei nostri vasi.

Quando si iniettano i 72 ml di soluzione rigenerativa al 3 %?

Nella prima seduta si iniettano sempre 48 ml. Nelle successive se il paziente pesa più di 52-55 kg si possono iniettare 72 ml.

La seconda siringa è sempre necessaria nell’iniezione delle teleangectasie? Quanto si inietta con la seconda siringa?

I capillari ectasici meno fini si iniettano con la soluzione rigenerativa al 3%.
Se sono molto fini e l’operatore è preciso si può evitare la seconda siringa se si inietta il 6%. Se la concentrazione sale all’8% e al 10% è conveniente usare sempre la tecnica delle due siringhe.
Poiché la seconda siringa deve diluire il ponfo dell’iniezione di soluzione concentrata l’operatore deve iniettare nel punto di iniezione una quantità di diluente sufficiente a raggiungere una concentrazione nei tessuti uguale o più bassa del 3%.

Perché sconsiglia l’uso dei laser?

Perché chiude delle porte utili a rigenerare il circolo sottostante, perché una patologia tridimensionale deve essere trattata con metodiche tridimensionali, perché una energia rettilinea lede anche i tessuti che non devono essere lesi, perché può residuare cicatrici cutanee, ecc
Anche le flebectomie e la scleroterapia sono tecniche da non usarsi negli arti inferiori.

Quindi nella patologia venosa degli arti inferiori le tecniche tradizionali sono completamente errate?



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