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09. Tumescence TRAP to compress the veins

KEYWORDS: varicose veins, Phlebotherapy TRAP, tumescence, sclerotherapy, phlebectomy, endovenous laser ablation, endovenous radiofrequency ablation

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Tumescence TRAP is one of the complementary procedures of Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy (TRAP).
As is known, TRAP has revolutionized phlebological treatment by replacing irrational techniques, such as sclerotherapy, phlebectomy, saphenectomy, so-called functional ligature, burning by means of laser and HF currents, and the recent absurd procedures of gluing the veins.
TRAP is not a mechanistic method; it is a biological technique that treats the venous walls, making the veins continent once again. Its action is three-dimensional, extending to the perforating, communicating and superficial circulation. TRAP treats the hemodynamic hypertension of the venous circulation in the lower limbs.
By using light that is close to infra-red, we are able to locate the veins that constitute the "gateways" to the circulation. We inject a regenerative solution of 3% sodium salicylate in a buffered hydroglycerin vehicle into all of these "gateways", or visible vessels, in sequence, in the three regions of the leg: posterior, lateral and medial.
This three-dimensional treatment restores the form and function of the veins of the superficial circulation and of the non-visible venous circulation.
Illumination with light that is close to infra-red (VeinViewer) has revealed that numerous dilated veins are located in the popliteal cavity, an anatomical area that is difficult to compress. Compression is indispensable, both during and after TRAP, to counteract hemodynamic hypertension and to allow regeneration of the venous walls. Moreover, in the first few hours after treatment, compression reduces intravenous collections of blood, which may form after the regenerative solution has been injected into large-caliber veins.
In this patient, following three-dimensional regenerative ambulatory phlebotherapy, we will perform tumescence TRAP to compress the veins of the popliteal cavity, which are difficult to compress with bandages.
As always, TRAP begins from the foot. Transillumination is used to reveal all the vessels, which are injected in sequence.
We use a 20 ml syringe filled up to 24 ml and a 25G needle. During the procedure, the needle is changed several times. In each session, 48 ml or 72 ml of solution is injected, according to the severity of the pathology and the weight of the patient. The session ends when the pre-established quantity of regenerative solution has been injected. Up to 12 mL can be injected per single injection.
Injecting small amounts of solution is not efficacious, as the solution needs to reach the deep veins within a short time in order to act on the entire internal surface of the perforating vessels. Moreover, injection must be rapid. The regenerative solution reaches the sites where it is needed: the most dilated and most dilatable veins. In 99% of cases, echo-Doppler examination is useless, as it cannot see the pathology located in perforating vessels of 1 or 2 mm in diameter.
In order to make up the regenerative solution, we need two 4 ml vials of 10% solution or three 4 ml vials of 6% solution. We place 1 ml of 2% lidocaine in the 20 ml syringe. The syringe is then completely filled up with 10% glycerol in saline solution, up to the level of 24 ml. In Italy, 10% glycerol is available in 500 ml bottles. Following Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy, the "regenerated" veins become continent; the valves function once again and prevent back-flow. The hemodynamic hypertension is corrected and the hydrostatic thrust, which causes the sensation of heaviness in the legs, normalizes. All this is achieved without losing the elasticity of the vessels, which disappear from view. Since the leg is a sort of pump, the veins must not be visible; a pump that cannot empty its collectors makes no sense.
Since the concession of a recent further patent for our sclerosing solution, we have added 2 g of EDTA to the 500 ml bottle of 10% glycerol.
The solution of sodium salicylate diluted to 3% is hypertonic; on contact with the blood, it elicits hemolysis, with the release of ions of free iron.
These ions continue to circulate in the bloodstream for days, creating a generalized inflammation, which may cause phlebitis in predisposed subjects. The free iron is immediately removed by the chelating action of the EDTA that is added to the diluent of the regenerative solution. The simple addition of EDTA has eliminated this generalised inflammation, and no further cases of phlebitis have occurred. This safety and tranquillity means that the operator can try to achieve the best possible efficacy by injecting the most appropriate amounts of regenerative solution.
Once the three-dimensional injection of the regenerative solution has been completed, tumescence TRAP is carried out in the popliteal region, in order to compress the numerous ecstatic vessels that have been injected. A syringe of a different caliber has been prepared before the session of phlebotherapy. This syringe contains 4 ml of lidocaine and 20 ml of glycerol solution with the addition of EDTA. After the first injection, we replace the 25 G needle with a 21 G needle, which enables us to inject more rapidly.
Tumescence is created in the subcutaneous tissue above or below the veins that have been injected, in order to compress them. Lidocaine is anti-inflammatory, while EDTA is both anti-inflammatory and antioxidant. The potent chelating action of the EDTA, together with the compression exerted by the glycerol, minimizes intravenous collections of blood and the pigmentations caused by the free iron.
We use transillumination to identify the sites where tumescence is to be created.
The tumescence TRAP solution maintains the pasty consistency of the tissues for more than 20 hours, a time that is more than sufficient to prevent stagnation of the blood in the large-caliber vessels injected.
Tumescence TRAP is carried out in the concave areas of the foot, which are difficult to compress by means of bandages, in large varices of the lower leg and thigh, and in the popliteal cavity. If large amounts of solution are to be injected, it is advisable to add a small quantity of epinephrine, in order to avoid rapid absorption of the lidocaine and its consequent vagal effects.
In the patient that we see here, only dilated reticular veins are present; these constitute the "escape valve" for the hemodynamic hypertension. If the reticular veins had been able to withstand dilatation, numerous telangiectasias would have formed.
This clearly illustrates how illogical it is to close or remove the visible dilated veins – which are the escape valves for the hemodynamic hypertension – without restoring the continence of the non-visible perforating and communicating veins.
In conclusion, tumescence TRAP is an excellent complementary procedure of TRAP, which today constitutes the only rational treatment for varicose disease.

Capurro S. (2021): Tumescence TRAP to compress the veins. CRPUB Medical Video Journal. Phlebotherapy section. http://www.crpub.org

FAQ

In Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy, is the tumescence TRAP solution only used to compress the dilated veins that have been injected which are situated in regions that are difficult to compress?

No. It is also used to cleanse the veins, to dilute any of the regenerative solution that might end up outside the veins, and to reduce post-sclerotherapy patches.

What can be done about these patches?

We can perform TRAP, which restores the venous walls and corrects hemodynamic hypertension; we can perform tumescence TRAP, which chelates the free iron that is present, and, finally, we can perform Electroporo-Cosmesis, followed by the application of a saturated solution of resorcin, which is left in situ. This latter form of mixed peeling helps to reduce melanin pigmentation. If the patch is small, we can use 0.5 mixed peeling, which permeabilizes the epidermis.

 

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

09. Tumescenza TRAP per comprimere le vene

KEYWORDS: vene varicose, insufficienza venosa, Fleboterapia TRAP, tumescenza, terapia compressiva, scleroterapia, flebectomia, termoablazione endovenosa, EVLT.

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La tumescenza TRAP è una delle procedure complementari della Fleboterapia rigenerativa tridimensionale ambulatoriale (TRAP).
La TRAP, come è noto, rivoluziona i trattamenti flebologici irrazionali: scleroterapia, flebectomie, safenectomie, le cosiddette legature funzionali, le bruciature laser e con correnti HF e i recenti assurdi incollaggi delle vene.
La TRAP è una metodica biologica non meccanicistica che cura le pareti venose rendendo le vene nuovamente continenti. La sua azione è tridimensionale ed estesa al circolo perforante, comunicante e superficiale. La TRAP cura l’ipertensione emodinamica del circolo venoso degli arti inferiori.
Con la luce vicina agli raggi infrarossi abbiamo localizzato le vene che costituiscono le nostre porte. Inietteremo ordinatamente la soluzione rigenerativa di salicilato di sodio al 3% in veicolo idroglicerico tamponato, in tutte le porte, o vasi visibili, delle tre regioni dell’arto inferiore: la regione posteriore, laterale e mediale.
La cura tridimensionale ripristina la forma e la funzione delle vene del circolo superficiale e del circolo venoso non visibile.
L’illuminazione con la luce vicina agli raggi infrarossi ha mostrato numerose vene dilatate localizzate nel cavo popliteo, area anatomica difficilmente comprimibile. La compressione è un elemento indispensabile durante e dopo il trattamento TRAP per contrastare l’ipertensione emodinamica e consentire la rigenerazione delle pareti venose. La compressione è utile nelle prime ore dopo il trattamento per ridurre le raccolte di sangue endovasale che si possono formare, dopo l’iniezione della soluzione rigenerativa nelle vene di maggior diametro.
In questo paziente, dopo la Fleboterapia rigenerativa tridimensionale ambulatoriale eseguiremo una tumescenza TRAP per comprimere le vene del cavo popliteo, difficilmente comprimibili con i bendaggi.
Come sempre la TRAP inizia dal piede. Si utilizza la transilluminazione per iniettare ordinatamente tutti i vasi che si incontrano.
Si usa una siringa da 20 ml riempita a 24 ml e un ago 25G. L’ago durante la TRAP è sostituito più volte. Si iniettano per seduta 48 ml o 72 ml in relazione alla severità della patologia e al peso del paziente. La seduta termina quando si completa l’iniezione della quantità di soluzione rigenerativa stabilita. Per singola iniezione si inietta fino a 12 ml.
Le iniezioni di piccole quantità di soluzione non sono efficaci perché non raggiungono, in tempi brevi, le vene profonde e non agiscono su tutta la superficie interna dei vasi perforanti. L’iniezione deve essere rapida. La soluzione rigenerativa va dove deve andare, nelle vene più dilatate e più dilatabili. L’esame ecodoppler è inutile nel 99/100 dei casi, perché non vede la patologia, localizzata nelle perforanti di 1 o 2 mm.
Per realizzare la soluzione rigenerativa sono necessarie due fiale da 4 ml al 10% o tre fiale da 4 ml al 6%. Nella siringa da 20 ml si aggiunge 1 ml di lidocaina 2%. La siringa si riempie completamente con glicerolo 10% in soluzione salina, raggiungendo i 24 ml. Il glicerolo 10% è reperibile in Italia in flaconi da 500 ml. Dopo la TRAP (Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy) le vene “rigenerate” diventano continenti, le valvole ritornano funzionanti e impediscono i reflussi. L’ipertensione emodinamica si corregge, la spinta idrostatica, causa della sensazione di pesantezza dell’arto, ritorna nella norma. Tutto questo senza perdere l’elasticità dei vasi, che spariscono alla vista. Da quando l’arto inferiore è diventato una pompa, le vene non devono vedersi. Non si è mai visto una pompa che non riesca a svuotare i suoi collettori.
Da una rivendicazione di un nostro recente ulteriore brevetto di soluzione sclerosante abbiamo aggiunto al flacone da 500 ml di glicerolo al 10%, 2 grammi di EDTA.
La soluzione di salicilato di sodio diluita al 3% è ipertonica e, a contatto del sangue, provoca una emolisi con liberazione di ioni di ferro libero.
Gli ioni ferro continuano per giorni a girare nel circolo creando una infiammazione generalizzata che può causare una flebite nei soggetti predisposti. Il ferro libero è rimosso immediatamente dalla azione chelante dell’EDTA aggiunto al diluente della soluzione rigenerativa.
Con questa semplice aggiunta è stata eliminata l’infiammazione generalizzata e non si sono più verificate flebiti. Questo dà tranquillità e sicurezza all’operatore che può ricercare la maggior efficacia possibile, iniettando le quantità corrette di soluzione rigenerativa.
Completata l’iniezione tridimensionale della soluzione rigenerativa si esegue la tumescenza TRAP nelle regione poplitea per comprimere le numerose vene ectasiche iniettate. Una siringa di diverso calibro è stata preparata prima della seduta Fleboterapica. La siringa contiene 4 ml di lidocaina e 20 ml di soluzione di glicerolo con EDTA. Dopo la prima iniezione sostituiamo l’ago 25 G con un ago 21 G che ci permette di iniettare più velocemente.
La tumescenza è eseguita nel tessuto sottocutaneo sopra o sotto le vene iniettate per comprimerle. La lidocaina è antinfiammatoria. L’EDTA è antinfiammatorio e antiossidante. La potente azione chelante dell’EDTA unita alla compressione ottenuta con il glicerolo riduce al minimo le raccolte di sangue endovasale e le pigmentazioni che derivano dal ferro libero.
Con la transilluminazione controlliamo dove eseguire la tumescenza.
La tumescenza TRAP dura, come pastosità dei tessuti più di 20 ore, tempo più che sufficiente per evitare i fenomeni di ristagno di sangue nei vasi di grandi dimensioni che sono stati iniettati.
La tumescenza TRAP è eseguita nelle aree concave del piede, difficilmente comprimibili con le bende, nelle grandi varici delle gambe, nel cavo popliteo e nelle grandi varici delle cosce. Quando si eseguono elevate quantità di tumescenza è bene mettere nella soluzione una piccola quantità di epinefrina per evitare il rapido assorbimento della lidocaina e i conseguenti effetti vagali.
Nel paziente che vedete sono presenti solo vene reticolari dilatate che rappresentano la valvola di sfogo dell’ipertensione emodinamica. Se le vene reticolari avessero resistito alla dilatazione si sarebbero formate numerose teleangectasie.
Questo fa comprendere quanto sia sciocco chiudere o asportare le vene visibili dilatate, ossia le valvole di sfogo dell’ipertensione emodinamica, senza aver curato e reso continenti le vene perforanti e comunicanti non visibili.
In conclusione, la tumescenza TRAP è un ottimo complemento per la Fleboterapia che rappresenta oggi l’unico trattamento razionale della “malattia” varicosa.

Capurro S. (2021): Tumescenza TRAP per comprimere le vene. CRPUB Medical Video Journal. Phlebotherapy section. http://www.crpub.org

FAQ

Nella Fleboterapia Rigenerativa tridimensionale ambulatoriale la tumescenza TRAP è usata solo per comprimere le vene dilatate iniettate, situate nelle regioni difficilmente comprimibili?

No, è utilizzata anche per lavare le vene, per diluire la soluzione rigenerativa se l’operatore esce durante l’esecuzione di una iniezione e per diminuire le macchie post-scleroterapiche.

Cosa si può fare per le macchie?

Certamente la TRAP che ripristina la parete venosa e corregge l’ipertensione emodinamica, poi la tumescenza TRAP che chela il ferro libero presente, infine l’Electroporo Cosmesis seguita dall’applicazione di una soluzione satura di resorcina, che viene lasciata in loco. Questo peeling misto contribuisce a ridurre la pigmentazione melanica. Se la macchia è piccola si può anche usare il peeling misto 0.5, che permeabilizza l’epidermide.

La TRAP in Italia è diffusa ma non come meriterebbe, perché?

Forse perché i pazienti guariscono…

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