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English

40. Conization of breasts that have silicone implants by means of the elastic thread and Jano needle

KEYWORDS: breasts with implants, conization of the breasts, correction of the breasts with implant, Elastic suture, Jano needle

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Breasts that have prosthetic implants can be made to look more natural by means of elastic conization. The procedure is carried out through a small 1 cm incision in the areolar margin. This procedure conizes the breast and repositions the implant in contact with the chest wall. Through the same access, we can shrink the areolae or conize the apex of the breast.
In this case, the preoperative design is drawn with the patient in the supine position. We frequently draw the inferior hemi-circumference while the patient is standing, and the superior hemi-circumference while the patient is supine. In this patient, the preoperative design used in conization is drawn at a distance of 6 cm from the nipple. In the right breast, which displays greater drooping, the upper line of the design is raised by about 2 cm.
If the areolae are not symmetrical, as in this case, an elastic thread is implanted at a distance of 5 mm from the areolar margin. If the areolae are of the right size and are symmetrical, the elastic threads are implanted at about 2 cm from the areolar margin, in order to conize the apex of the breasts.
The two tunnels that will be made in the subcutaneous tissue have been drawn out.
Once local anesthesia has been carried out along the preoperative lines, the 1 cm skin incision is made at the areolar margin. Scissors are used to dissect the subcutaneous tissue and to create a tunnel at a depth of about 5 mm, the depth at which the elastic thread is to be implanted. This tunnel extends a few centimeters beyond the line of the external circle.
The operator now inserts the spreader into the tunnel, followed by the Jano needle. The two-tipped needle partially emerges on the line and is extracted until about 5 mm of the posterior tip remains in the tissues; it is then rotated and follows the preoperative design.
The operator moves the Jano needle slightly up and down in order to ensure that the pathway of the needle is at the right depth. If the needle is too superficial, it must be drawn back and passed through at a greater depth, otherwise the skin will be introflected. Particular care must be taken to ensure that the two-tipped needle is at the correct depth, especially in the inferior quadrants of the breast.
The elastic thread is pulled through and placed under tension. As always, a Klemmer is attached to the end of the thread.
The two-tipped needle partially emerges along the line drawn preoperatively. When about 5 mm of the posterior tip remains in the tissues, the Jano needle is rotated and continues its pathway along the preoperative design.
The circle created by the elastic thread will make the breast conical and push the implant into contact with the chest wall, thereby eliminating the drooping appearance of the breast. The Jano needle follows the preoperative design and is rotated at a depth of about 5 mm.
The Elasticum EP 4 elastic thread is pulled through and, as always, placed under tension.
As the two-tipped needle travels along its pathway, it must always remain parallel to the surface of the skin, and the operator must move it slightly up and down to ensure that the skin is not introflected. Moreover, it must always be borne in mind that the underlying silicone implant must not be damaged by the needle. To avoid any damage, it is sufficient to keep the needle at a depth of about 5 mm.
Conizing the breast corrects the artificial appearance created by additive mastoplasty, making the breast look much more natural. Conization does not cause atrophy of the apical tissues of the cone of the breast, the skin does not dilate and the diameter of the areola is not increased. Moreover, the anterior portion of the breast recovers the mobility that was lost following insertion of the silicone implant. This procedure also eliminates the appearance of a “ball in a sock”. Indeed, breasts with large implants tend to droop on account of the weight, coming to resemble round balls attached to the chest by a thin-walled tube. Elastic conization repositions the implant in contact with the chest wall, making the breast firmer and correcting this unpleasant appearance.
When the two-tipped needle reaches the tunnel, it partially emerges from the same exit hole. The elastic thread is pulled through and placed under tension. The spreader is inserted into the tunnel. When about 5 mm of the posterior tip of the Jano needle remains in the tissues, the needle is rotated and, under the guidance of the spreader, emerges from the small periareolar incision. The spreader remains in the tunnel in order to enable the two ends of the elastic thread to be correctly knotted. While knotting the threads, the operator checks that the knot is suitably tight. The first encirclement with the elastic thread is complete.
The conizing elastic thread is now implanted in the contralateral breast. A 1 cm incision is made in the areolar margin. Scissors are used to dissect the tunnel at a depth of 5 mm. Dissection extends a few centimeters beyond the preoperative design. The spreader is inserted and, subsequently, the Jano needle. The two-tipped needle partially emerges at the level of the external circle. The elastic thread is pulled through. When pulling the thread through, the operator must hold the needle with one hand, so that it does not come out of the skin. The needle is extracted until about 5 mm of the posterior tip remains in the tissues; it is then rotated and follows the preoperatively drawn line. The posterior tip of the needle becomes anterior. The operator moves the needle slightly up and down. The skin must not be introflected; if it becomes introflected, as in this case, the two-tipped needle must be pulled back and re-inserted at a greater depth. The elastic thread is pulled through and placed under tension. Conization by means of the elastic thread corrects the unpleasant appearance of breasts that have silicone implants.
If the breasts are markedly drooping, a third elastic thread can be used to lift them. In this case, we draw an ellipse that runs across the most prominent part of the inferior quadrants of the breast and which, on the upper side, reaches the skin of the chest at the point where the elastic thread will be fixed to the subcutaneous tissue in order to lift the breast. Within a few weeks, the elastic thread is colonized by connective cells, which transform it into a permanent suspensive "ligament". To lift the breast, the elastic thread is implanted through an incision a few millimeters in length on the anterior axillary pillar.
Elastic conization and elastic conization with mastopexy are two codified techniques that have been made possible by this new surgical thread and the two-tipped needle. A third use, which we have hypothesized and which is currently under experimentation, finds application in patients who have had more than one capsular contraction. In this case, we normally choose to give the implant a "low profile" and to keep it in contact with the chest wall by means of conization. We believe that limiting the tendency of the implant to detach from the chest wall can reduce and inhibit the fibrotic reaction of the capsular tissues, which is a possible cause of "capsular contraction".
Encirclement of the breast with the elastic thread has now been completed. The Jano needle is withdrawn under the guidance of the spreader. The two ends of the elastic thread are knotted. The procedure is completed by implanting the periareolar elastic threads and suturing the small skin incisions.
After a few months, we evaluate the result of the procedure, which seems satisfactory. However, the apex of the right breast can be improved. We therefore decide to implant another elastic thread in order to conize the apex of this breast. Having made a 1 cm incision, we use scissors to create a short tunnel, taking care not to cut the elastic thread implanted around the areola during the previous operation.
The two-tipped needle enters the tunnel under the guidance of the spreader and partially emerges on the line drawn preoperatively. The elastic thread is pulled through. When about 5 mm of the posterior tip remains in the tissues, the Jano needle is rotated, follows the line and partially emerges from the skin. The depth at which the thread is implanted is ascertained by observing the depth-marks on the shaft of the Jano needle. The pre-established depth of 5 mm has never risked damaging the underlying silicone implant.
When maneuvering the two-tipped needle, the operator must be careful not to allow the needle to come completely out of the tissues, as it is impossible in this region to re-insert the needle from the exit trajectory without causing introflexion of the skin. If the Jano needle comes completely out of the skin during encirclement with the elastic thread, the thread must be extracted and re-implanted.
The procedure enables us to improve the appearance of breasts that have silicone implants, while causing only minimal trauma. Once the elastic thread has been transformed into a ligament, it maintains its lifting effect over time. When the two-tipped needle reaches the tunnel, it is partially extracted; then, with the aid of the spreader, it is withdrawn through the small incision.
The elastic thread is knotted and the skin is sutured. For a few months, the patient will wear a bra that does not compress the apex of the breast. In addition to making the breasts look more natural, the elastic threads can also be used to prevent or retard drooping.
Conization by means of the elastic thread and two-tipped needle is the only procedure that enables breasts that have silicone implants to be modified and made to look more natural. Moreover, it only requires an incision of a few millimeters.

Capurro S. (2017): Conization of breasts that have silicone implants by means of the elastic thread and Jano needle. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org

FAQ

Conization by means of the elastic thread makes breasts with silicone implants look more "natural", but can it also lift the breasts if they are drooping? If so, how?

Many surgeons think it's impossible to lift the breasts permanently by means of a thread. They are wrong; today, it is possible. To do so, of course, a new surgical thread had to be invented. The Elasticum thread does not cut into the tissues, is impalpable, and, once colonized by connective cells, is transformed into a ligament.
We had to decide where to anchor the thread. We excluded the traditionally used sites – i.e. the clavicle and the muscle fasciae – as anchorage at these sites is difficult to perform and always unsatisfactory.
The elastic thread is anchored to the subcutaneous tissue of the chest. To do this, we create an ellipse that runs from the most prominent point of the inferior quadrants, surrounds the breast and passes through the subcutaneous tissue of the chest. The elastic thread is implanted through a small incision at the level of the anterior axillary pillar. Naturally, this is not the first procedure in which we anchor the elastic thread to the subcutaneous tissues. Lifting of the upper and lower neck and lifting of the temporal region and eyebrows are further examples.
We also carry out conization and suspension of the breasts by means of the elastic thread in surgical mastopexy procedures. In these procedures, we perform only de-epithelialization of the skin, which means that all manipulation of the mammary gland is avoided. Indeed, damage to the mammary tissue inevitably leads to a reduction in breast volume and to the recurrence of drooping because the vascular damage caused.
In our procedure, which is exclusively cutaneous, the elastic threads used in conization and suspension yield a long-standing result and improve the upper pole of the breast. If the breasts are asymmetrical, the elastic suspension thread can increase the size of the smaller breast by recruiting a larger amount of skin and subcutaneous thoracic tissue.

If slight introflexion of the skin remains after elastic conization of breasts with implants, what should be done?

In order to avoid any introflexion of the skin, the operator should ensure that the pathway of the needle is not too superficial. If any slight introflexions do remain, however, they normally disappear within a few weeks. If they don't, another elastic thread can be implanted in the apex of the breast; alternatively, they can be corrected by means of Adipofilling. However, permanent introflexions are rare in this procedure.

What can you tell us about the results?

Patients are very satisfied; their breasts finally have a natural appearance and the procedure causes little trauma. The areolae are not dilated, and the tissues of the breast apex are preserved. As we know, the elastic thread is impalpable and is particularly suitable for the circular periareolar sutures.

Have there ever been any vascular problems with this elastic encirclement?

As the integrity of the tissues is preserved and the incisions are minimal, there are no vascular problems.

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

40. Conizzazione delle mammelle con impianto di silicone con la sutura elastica dotata di Jano needle

KEYWORDS: conizzazione delle mammelle con impianto, suture elastica, Jano needle

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L’estetica delle mammelle con impianto di silicone può essere migliorata con la conizzazione elastica. L’intervento si esegue attraverso una piccola incisione di 1 cm nel margine areolare.
L’intervento conizza la mammella e riposiziona l’impianto mammario a contatto della parete toracica. Attraverso lo stesso accesso è possibile restringere le areole o conizzare l’apice mammario.
Il disegno preoperatorio in questo caso è eseguito con la paziente supina. Frequentemente eseguiamo l’emicirconferenza inferiore con il paziente in piedi e l’emicirconferenza superiore con il paziente supino.
Il disegno preoperatorio della conizzazione in questa paziente è a 6 cm dal capezzolo. Nella mammella di destra, più ptosica, alziamo la linea superiore del disegno di circa due centimetri.
Se le areole non sono simmetriche, come in questo caso, si impianta un filo elastico a 5 mm dal margine areolare. Se le areole hanno dimensioni corrette e sono simmetriche si impiantano i fili elastici a circa 2 cm dal margine areolare, per conizzare l’apice delle mammelle.
Sono stati disegnati i due tunnel che saranno realizzati nel tessuto sottocutaneo
Dopo l’anestesia locale effettuata lungo il disegno preoperatorio, si esegue l’incisione cutanea di 1 cm sul margine areolare. Con le forbici si scolla il tessuto sottocutaneo realizzando un tunnel alla profondità di circa 5 mm, la profondità di impianto del filo elastico.
Il tunnel supera di pochi centimetri il disegno del cerchio esterno.
L’operatore introduce il divaricatore nel tunnel e successivamente il Jano needle. L’ago a due punte esce parzialmente sulla linea del disegno ed è estratto fino a quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti, poi ruota seguendo il disegno preoperatorio.
Piccoli movimenti alto e basso del Jano needle fanno comprendere all’operatore che il passaggio dell’ago è alla giusta profondità. Se l’ago a due punte è troppo superficiale la cute si introflette, in questo caso. dopo essere stato tirato indietro, deve passare più in profondità. L’operatore deve prestare una particolare attenzione alla corretta profondità durante il passaggio dell’ago a due punte soprattutto nei quadranti inferiori della mammella.
Il filo elastico è ritirato e messo in tensione
Una Klemmer come sempre è posizionata alla fine del filo elastico.
L’ago a due punte esce parzialmente lungo la linea del disegno. Quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti il Jano needle ruota e continua il suo percorso lungo il disegno preoperatorio.
Il cerchiaggio con il filo elastico renderà conica la mammella e spingerà l’impianto a contatto della parete toracica, eliminando l’aspetto caduto della mammella. Il Jano needle segue il disegno preoperatorio ruotando alla profondità di circa 5 mm.
Il filo elastico, Elasticum EP 4, è ritirato e sempre messo in tensione.
Ad ogni passaggio dell’ago a due punte l’operatore esegue movimenti alto e basso per verificare che la cute non si introfletta. L’ago a due punte deve rimanere sempre parallelo alla superficie cutanea. L’operatore deve tenere a mente la presenza sottostante dell’impianto mammario che non deve essere danneggiato dal passaggio dell’ago. La profondità di circa 5 mm è sufficiente affinché ciò non avvenga.
La conizzazione della mammella elimina l’aspetto artefatto delle mastoplastiche additive e dona al seno un aspetto molto naturale. Con le conizzazioni i tessuti apicali del cono mammario non si atrofizzano, la cute non si dilata e l’areola non aumenta di diametro. La porzione anteriore delle mammelle riacquista la mobilità persa dopo l’inserimento degli impianti di silicone. L’intervento corregge anche l’aspetto di “palla nella calza”. Le mammelle con impianti di grande volume divenute ptosiche per il peso appaiono come delle palle rotonde collegate al torace da un tubo con pareti sottili. La conizzazione elastica riporta gli impianti a contatto della parete toracica e compatta le mammelle correggendo in questo modo l’inestetismo.
Raggiunto il tunnel l’ago a due punte fuoriesce parzialmente dallo stesso foro di uscita. Il filo elastico è ritirato e messo in tensione. Il divaricatore è introdotto nel tunnel. Quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti il Jano needle ruota e, sotto la guida del divaricatore, esce dalla piccola incisione periareolare. Il divaricatore rimane nel tunnel per permettere il corretto annodamento dei due capi del filo elastico. Durante l’annodamento l’operatore controlla che il nodo sia stato stretto adeguatamente. Il primo cerchiaggio elastico è terminato.
Si impianta ora il filo elastico conizzante nella mammella controlaterale. Si esegue l’incisione di 1 cm nel margine areolare. Si scolla con le forbici il tunnel alla profondità di 5 mm. Lo scollamento supera di alcuni centimetri il disegno preoperatorio. Si inserisce il divaricatore e, successivamente, il Jano needle. L’ago a due punte fuoriesce parzialmente a livello del cerchio esterno. Il filo elastico è ritirato. Quando si ritira il filo elastico l’operatore deve tenere con una mano l’ago a due punte affinché non fuoriesca dalla cute. L’ago è estratto fino a quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti, poi ruota seguendo il disegno. La punta posteriore diventa anteriore. L’operatore esegue movimenti alto e basso con il Jano needle. La cute non deve introflettersi, se si introflette, come in questo caso, l’ago a due punte deve essere tirato indietro e inserito più in profondità. Il filo elastico è ritirato e messo in tensione.
La conizzazione con il filo elastico corregge gli inestetismi delle mammelle con impianto di silicone.
Se le mammelle sono visibilmente ptosiche, un terzo filo elastico le può sollevare. In questo caso si disegna un’ellisse che passa nella parte più prominente dei quadranti mammari inferiori e, in alto, arriva alla cute toracica al cui sottocutaneo il filo elastico si fissa per sollevare la mammella. La colonizzazione del filo elastico da parte delle cellule connettivali lo trasformano in poche settimane in un “legamento” sospensivo, permanente nel tempo. Per sollevare la mammella l’impianto del filo elastico avviene attraverso un’incisione di pochi millimetri sul pilastro ascellare anteriore. Conizzazione elastica e conizzazione con mastopessi elastica sono due utilizzi codificati resi possibili da questa nuova sutura chirurgica dotata di ago a due punte. Un terzo utilizzo che abbiamo ipotizzato e che stiamo sperimentando trova applicazione nei pazienti che hanno avuto più di una contrattura capsulare. In questo caso normalmente scegliamo un profilo basso di impianto che teniamo a contatto con la parete toracica con la conizzazione. La limitazione dei movimenti di distacco dell’impianto dalla parete toracica pensiamo possa ridurre e contrastare la reazione fibrotica dei tessuti capsulari, possibile causa della “contrattura capsulare”.
Il cerchiaggio della mammella con il filo elastico è terminato. Il Jano needle esce sotto la guida del divaricatore. I due capi del filo elastico sono annodati. L’intervento è completato dall’impianto dei fili elastici periareolari e dalla sutura delle piccole incisioni cutanee.
Dopo alcuni mesi si valuta il risultato dell’intervento che appare soddisfacente ma migliorabile nell’apice mammario di destra dove decidiamo di impiantare un nuovo filo elastico per conizzare l’apice della mammella. Eseguita l’incisione di 1 cm si crea con le forbici un tunnel corto, stando attenti a non tagliare il filo elastico impiantato intorno all’areola nel precedente intervento.
L’ago a due punte entra nel tunnel sotto la guida del divaricatore ed esce parzialmente dal disegno preoperatorio.
Il filo elastico è ritirato.
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Quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti il Jano needle ruota, segue il disegno ed esce parzialmente dalla cute. La profondità di impianto è determinata dalle tacche presenti sul Jano needle. La profondità prestabilita di 5 mm non ha mai presentato rischi di danneggiamento dell’impianto di silicone sottostante.
Durante la manipolazione dell’ago a due punte l’operatore deve stare attento a non uscire completamente dai tessuti perché è impossibile in questa regione rientrare dal tragitto di uscita senza formare un’introflessione della cute.
Se il Jano needle esce completamente dalla cute durante il cerchiaggio elastico è necessario estrarre il filo elastico e impiantarlo nuovamente. L’intervento consente di migliorare l’aspetto delle mammelle con impianto di silicone, con un trauma minimo. Il filo elastico, trasformato in legamento, mantiene nel tempo l’effetto sospensivo.
L’ago a due punte arrivato in corrispondenza del tunnel è estratto parzialmente poi, con l’aiuto del divaricatore, esce dalla piccola incisione. Il filo elastico è annodato e la cute suturata. La paziente indosserà per alcuni mesi un reggiseno che non comprima l’apice mammario. I fili elastici oltre a rendere più naturali le mammelle possono anche prevenire e rallentare la ptosi gravitazionale.
L’intervento di conizzazione con il filo elastico e l’ago a due punte è l’unico intervento che consente di modificare e rendere più naturali le mammelle con impianto mammario, con una incisione di pochi millimetri.

Capurro S. (2017): Conizzazione delle mammelle con impianto di silicone con la sutura elastica dotata di Jano needle. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org

 

FAQ

La conizzazione con la sutura elastica rende le mammelle con impianto molto più “naturali” ma è anche in grado di sollevarle se sono ptosiche. Come è possibile questa sospensione?

Molti chirurghi pensano che sia impossibile sollevare in maniera duratura le mammelle con un filo, si sbagliano, oggi è possibile. Naturalmente è stato necessario realizzare un nuovo filo chirurgico, il filo Elasticum, che ha la caratteristica di non tagliare i tessuti, di essere impalpabile e di trasformarsi, colonizzato dalle cellule connettivali, in un legamento.
Abbiamo dovuto scegliere dove andava fissato il filo. Abbiamo escluso i fissaggi tradizionali alla clavicola e alle fasce muscolari. Entrambi difficili da realizzare e sempre fallimentari.
Il filo elastico è fissato al tessuto sottocutaneo toracico.
Si realizza un’ellisse che passa nel punto più prominente dei quadranti inferiori, circonda la mammella e attraversa il tessuto sottocutaneo toracico.
Il filo elastico è impiantato con una piccola incisione a livello del pilastro ascellare anteriore. Non è certo il primo lifting elastico che fissiamo ai tessuti sottocutanei. Ricordo il lifting del collo alto e basso e il lifting temporale e delle sopracciglia.
La conizzazione e sospensione elastica delle mammelle è da noi effettuata anche nelle mastopessi chirurgiche. In questo intervento eseguiamo solo la disepitelizzazione cutanea, evitando tutte le manipolazioni della ghiandola mammaria. Danneggiare il tessuto mammario porta inevitabilmente alla diminuzione di volume delle mammelle e alla recidiva della ptosi per il danno vascolare che si crea.
Nel nostro intervento, esclusivamente cutaneo i fili elastici conizzanti e sospensivi rendono duraturo il risultato e migliorano il polo superiore delle mammelle. Se le mammelle sono asimmetriche il filo elastico sospensivo può aumentare la superficie mammaria reclutando, nella mammella più piccola, una porzione maggiore di cute e tessuto sottocutaneo toracico.

Se nella conizzazione elastica delle mammelle con impianto dovesse rimanere una leggera introflessione cutanea cosa si deve fare?

L’operatore deve evitare un decorso dell’ago troppo superficiale che introfletta la cute. Normalmente le introflessioni spariscono dopo poche settimane. Se sono permanenti abbiamo impiantato un nuovo filo elastico nell’apice mammario oppure abbiamo corretto l’introflessione con l’Adipofilling. Le introflessioni permanenti sono comunque piuttosto rare in questo intervento.

Cosa ci può dire dei risultati?

I pazienti sono molto soddisfatti. Con un intervento poco traumatico riescono ad ottenere delle mammelle che finalmente non sembrano operate. Le areole non si dilatano e i tessuti apicali sono salvaguardati. Il filo elastico come è noto è impalpabile ed è particolarmente indicato nelle suture circolari periareolari.

Ci sono mai stati problemi vascolari con i cerchiaggi elastici?

L’integrità dei tessuti, e le incisioni ridotte impediscono che vi siano problemi vascolari.

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