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English

18. Elastic MACS and Neck lift in a patient with facial asymmetry

KEYWORDS: MACS lift, Neck lift with elastic thread, two-tipped Jano needle, facialplasty, rhytidoplasty, cervicofacial rhytidectomy.

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Elastic MACS and neck lifting is an extremely efficacious mini-invasive ambulatory procedure that can replace traditional lifting of the face and neck.
Before the procedure is started, a few millimetres of the sideburns are shaved off. The skin incision, which will loop around the sideburn and stop at the tragus, is marked out in this shaved area. Elastic neck lifting is also carried out through this small incision. Now, a line is drawn from the lower part of the wing of the nose to the point where the earlobe terminates. Next, the vertical suspension lines are drawn out. There are normally three of these; in this case, however, a fourth line has been drawn in order to correct the asymmetry of the mouth. Before drawing these lines, the operator lifts the facial volumes with the fingers until a pleasing effect is obtained. The excess skin that results from the raising of the facial volumes will be removed once the elastic threads have been implanted.

18.0

The first suspension thread will be implanted about 2 cm from the ear, and the second about 2 or 3 cm from the first. The third thread normally lifts the malar region or exerts traction on the orbicular muscle.
The pathway of the elastic thread that will lift the neck and restore the cervicomandibular angle will be drawn last. The operator pulls the skin of the neck upwards and carefully marks out the angle up to the two fasciae of Loré, which constitute the points of anchorage of the elastic thread in front of the ears. Once the angle has been marked out, a second line is drawn parallel to the first and about 1 cm from it; this represents the return pathway of the elastic thread. The line may be superior or, as in this case, inferior. If it is inferior, the thread will lift the lower part of the neck.

This ambulatory procedure is carried out under local anaesthesia and requires about 20 ml of 2% anaesthetic solution with epinephrine. Pure anaesthetic is injected into the areas to be dissected, while diluted anaesthetic is used in the areas through which the two-tipped Jano needle will pass. One vial of mepivacaine and one vial of lidocaine are normally used.
Once the anaesthetic has taken effect, the procedure begins. The skin incision follows the previously drawn line. The incision is angled in such a way as to spare the hair bulbs. Blunt dissection is started with the scalpel and continued with scissors. The superficial fascia is clearly visible beneath the incision. Dissection extends to just beyond the zygomatic arch. Dissection proceeds downwards on the fascia of Loré to just below the earlobe. Once dissection has been completed, the elastic thread is implanted by means of an 11.5 cm two-tipped Jano needle. The two-tipped needle anchors the elastic thread to the deep temporal fascia and then travels towards the predetermined point where traction is to be applied in the malar region. In this area, the two-tipped needle remains above the superficial fascia so as to avoid the frontal branch of the facial nerve.
As the needle passes through the tissues, the operator carries out slight up-and-down movements to ensure that the needle is following the correct pathway. The needle emerges just beyond the predetermined point and the elastic thread is pulled through. The operator counts the depth-marks on the shaft of the needle. Once the last depth-mark has emerged, the Jano needle is reinserted into the entry point in the deep temporal fascia. A finger of the operator’s free hand checks that the tip of the needle will emerge immediately above the angle of the blunt dissection. A small hook is used to raise the skin flap, so that it does not get trapped by the subcutaneous knot. The first knot is held still by the tip of the needle-mounting. The elastic thread is knotted.
The second elastic thread is now implanted. The Jano needle travels through the deep temporal fascia in the direction of the predetermined point, where it emerges. The elastic thread is pulled through. The two-tipped needle now travels back in the opposite direction towards the entry point in the deep temporal fascia. The elastic thread is knotted. This extra thread has been implanted in order to raise the corner of the mouth, thereby improving the symmetry of the face. Within a few weeks, the elastic thread is colonised by connective cells and is transformed into a natural suspensive ligament. Each thread becomes two ligaments which will counteract and prevent drooping. Suspension of the facial volumes is no longer maintained by the patient's tissues, which have been dissected, but by the elastic threads, which are transformed into ligaments. This procedure obviates the need to reduce the subcutaneous tissues or to perform massive dissection, which gives rise to trophic disorders of the skin. Moreover, it is only slightly invasive and can be carried out in an ambulatory setting; the patient can return home immediately and without medication. The tiny skin wounds, which can easily be covered by the hair, disappear in a few weeks. It is important to wet the elastic thread before it is implanted, as this facilitates its colonisation by connective cells. Thanks to its elasticity, consistency, softness and dimensional characteristics, the elastic thread does not cut into the tissues. This is true in the short term. In the long term, however, even the elastic thread would cut through the tissues if it were not transformed into a natural ligament. This process of transformation is already present after only three weeks. But let us go back to our MACS lift. The third thread has been implanted. The last thread is now implanted in the cheek. The Jano needle passes through the deep temporal fascia. Before implantation, the elastic thread is normally immersed in a solution of lidocaine, which, as is well known, exerts a bactericidal effect. In any case, the highly biocompatible nature of the thread means that it is not prone to infection. The two-tipped needle emerges just beyond the pre-established point and the elastic thread is pulled through. The operator counts the depth-marks on the shaft of the needle. Once the last depth-mark has emerged, the Jano needle returns in the direction of the entry point in the deep temporal fascia. The operator uses a finger to check that the tip of the needle will emerge at the angle created by the blunt dissection. The threads are then placed under tension to check that they have been correctly implanted. This last elastic thread is not knotted, in order to avoid obscuring the operator's view when the thread is implanted in the neck. In order to perform neck lifting, a 16.5 cm two-tipped needle is used. The retractor raises the previously dissected preauricular skin, enabling the elastic thread to be anchored to the fascia of Loré. The two-tipped needle continues along the pathway previously drawn out, and partially emerges from the skin. The more superficial the Jano needle is, the more acute the cervicomandibular angle will be. The elastic thread is pulled through. As always, a Klemmer is fixed to the end of the thread so that it cannot be pulled out accidentally. The operator counts the depth-marks on the shaft of the two-tipped needle; when 5 mm of the tip remains within the skin, the needle is rotated through 180° and continues along its predetermined route. Particular care must be taken when the needle is rotated. Both the patient and the operator's assistant must keep perfectly still, as even a small movement could cause the needle to emerge completely from the skin, thus slowing down the operation.
The posterior tip of the needle now becomes anterior and the needle travels along its predetermined route towards the contralateral fascia of Loré. At first, the operator tries to reach the dissected preauricular area, but then changes his mind and brings the needle out sooner through the skin. The elastic thread is pulled through and placed under traction from both sides. The cervicomandibular angle is perfectly defined.
The Jano needle rotates through 180° and enters the preauricular area. The elastic thread is pulled through. The two-tipped needle now penetrates the fascia of Loré and begins its return journey towards its point of entry. The operator is now following the upper line that was drawn previously. The elastic thread must always be placed under tension.
The Jano needle travels in the neck perfectly safely, as it does not encounter any important structures as it follows the previously drawn line. Bleeding is extremely rare and is, in any case, of no consequence.

18.1

In addition, when blunt dissection is carried out in the temporal region under the sideburn, there are no anatomical structures that might constitute a surgical risk. If bleeding occurs while the thread is being anchored to the deep temporal fascia, it can be stopped by means of a few trans-facial stitches. For what concerns the frontal branch of the facial nerve, the operator must always bear in mind its pathway and its position immediately below the superficial fascia. The pathway of the nerve is represented by a straight line which begins from the lowest part of the ear lobe and runs past the lateral extremity of the eyebrow at a distance of ½ cm. The temporal branch is sensitive to the slightest injury, even that caused by a simple retractor. Nevertheless, no permanent paralysis of the nerve has ever been observed. The temporary drooping of the eyebrow is corrected by means of botulin toxin and elastic lifting of the eyebrows and of the temporal region. This last procedure completes the MACS and neck lift. But let us return to our operation.
The Jano needle continues to travel towards its point of entry. The elastic thread is firmly placed under tension. The two-tipped needle emerges from the wound and the elastic threads in the neck are knotted. Now the elastic suspensive thread in the more lateral portion of the cheek is knotted.
The vertical elastic MACS lift is completed by removing the excess skin. Using pincers of the Pitanguy type, the operator marks out the excess skin, which is then removed. All the excess skin must be removed. The elastic threads anchored to the deep temporal fascia support the facial volumes, and the wound is never under tension. The skin is normally removed in two stages. In the first stage, the anterior skin is removed. In the second stage, the operator decides which skin will be used to reconstruct the small preauricular flap. In this procedure, too, the scalpel is inclined in such a way as to preserve the subcutaneous tissue. The deep plane of the flap must be sutured to the deep temporal fascia by means of a 4-0 re-absorbable thread. Once the first part of the subcutaneous suture has been completed, the operator decides whether to utilise the flap that has just been cut to reconstruct the hairless flap close to the ear, or whether to maintain the flap drawn out at the beginning of the operation. In this patient, the previously drawn flap is maintained. This choice will depend on the excess of lateral skin, which may differ from one side of the face to the other
Particular care must be taken to ensure that the surgical access is sutured in an aesthetical manner. A reabsorbable intradermal suture completes the closure of the wound. All the stitches should preferably be reabsorbable in the medium term.
After half an hour, the patient can go home without any visible medication. At home, the patient will apply an antibiotic collagenase cream to the stitches and to the points of access of the two-tipped needle. The patient's hair will cover the small irregularities of the skin, which will disappear within a few weeks. The MACS and neck lift may sometimes be completed not only by means of elastic lifting of the eyebrows and the temporal region, but also by means of Adipofilling or the grafting of adipose and stromal cells.

Capurro S. (2012): Elastic MACS and Neck lift in a patient with facial asymmetry. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. //www.crpub.org

FAQ

How do you choose whether to perform an elastic MACS lift or elastic lifting of the cheeks without blunt dissection?

The presence of excess skin is evaluated by pinching the skin below the sideburns with the fingers. If there is no excess skin and the patient wants to confer a triangular shape to the face and to contrast drooping, elastic lifting of the cheeks is performed, without dissection of the skin, through small 4 mm incisions. If there is skin in excess, MACS lifting is performed. With regard to elastic lifting of the temporal region and the eyebrows, this procedure is almost always carried out without blunt dissection. Elastic neck lifting can be performed through a 1 cm incision behind the lobe of only one ear, which is therefore not visible, and minimal dissection.

POST-PUBLICATION REVIEW

Video publication (18) is up to date and shows the particularity of implanting a fourth thread in the left cheek to correct congenital asymmetry of the lip. Once the elastic threads have been transformed into ligaments, they maintain suspension over time and prevent the drooping caused by gravity. (30/07/15)

Italian

18. MACS e Neck lift elastico in paziente con asimmetria

KEYWORDS: MACS lift, Neck lift, lifting del collo, lifting delle guance, asimmetria del volto, sutura elastica, ago a due punte.

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Il MACS e neck lift elastico è un intervento ambulatoriale poco invasivo ed estremamente efficace in grado di sostituire i lifting tradizionali del volto e del collo.
Per la preparazione al MACS Lift elastico, si rasano pochi millimetri di basetta. Sull’area rasata si marca il taglio cutaneo che circonda la basetta e si ferma al trago. Attraverso questo piccolo taglio si esegue anche il lifting elastico del collo. Si traccia ora una linea che parte dalla parte più bassa dell’ala nasare e arriva dove termina il lobo dell’orecchio. Successivamente si tracciano i vettori sospensivi verticali. I vettori sono normalmente tre ma, in questo caso è disegnato un quarto vettore per correggere l’asimmetria della bocca. Prima di disegnare i vettori l’operatore prova con le dita a sollevare i volumi del volto fino ad ottenere un risultato piacevole. L’eccesso cutaneo che deriva dal sollevamento volumetrico sarà asportato terminato l’impianto dei fili elastici.

18.0

Il primo vettore sospensivo è a circa due cm dall’orecchio. Il secondo vettore a circa due o tre centimetri dal primo vettore. Il terzo vettore normalmente solleva il malare o traziona il muscolo orbicolare.

Si segna per ultimo il tragitto del filo elastico che solleverà il collo, ripristinando l’angolo cervico-mandibolare. Trazionando verso l’alto la cute del collo si segna con precisione l’angolo, fino alle due fasce di Loré che rappresentano il punto di fissaggio davanti all’orecchio del filo elastico. Segnato l’angolo si segna una seconda linea parallela e distante circa un centimetro dalla prima, che rappresenta il passaggio di ritorno del filo elastico. La linea può essere superiore o, come in questo, caso inferiore. Se è inferiore solleva la parte bassa del collo.


L’intervento ambulatoriale è in anestesia locale e richiede circa 20 ml di soluzione anestetica al 2% con epinefrina. L’anestesia è usata pura nelle aree che saranno scollate, diluita nelle aree di passaggio dell’ago a due punte Jano needle. Normalmente è utilizzata una fiala di mepivacaina e una fiala di lidocaina.
Terminata l’anestesia e aspettato il tempo necessario si inizia l’intervento. L’incisione cutanea segue il disegno prefissato. Il taglio prosegue obliquo per salvaguardare i bulbi piliferi. Lo scollamento inizia con il bisturi e prosegue con le forbici. Sul fondo è ben visibile la fascia superficiale. Lo scollamento supera di poco l’arcata zigomatica. Lo scollamento prosegue in basso sulla fascia di Lorè. Lo scollamento supera di poco il lobo dell’orecchio. Terminato lo scollamento si procede all’impianto del filo elastico con l’ago a due punte Jano needle da 11,5 cm. L’ago a due punte fissa il filo elastico alla fascia temporale profonda, poi si dirige sul punto prefissato di trazione malare. In questa area l’ago a due punte si mantiene al di sopra della fascia superficiale evitando in questo modo il ramo frontale del nervo facciale.
Durante la penetrazione dell’ago nei tessuti piccoli movimenti alto /basso segnalano all’operatore il decorso regolare dell’ago. L’ago fuoriesce poco dopo il punto prefissato. Il filo elastico è ritirato. Si contano le tacche di profondità. Dopo l’ultima tacca il Jano needle ritorna nel punto di ingresso nella fascia temporale profonda. Con il dito della mano sinistra l’operatore controlla che la punta dell’ago esca subito sopra l’angolo dello scollamento. Un uncino solleva il lembo per evitare che rimanga preso dal nodo tessuto sottocutaneo. Il primo nodo è bloccato dalla punta del porta aghi. La sutura elastica è annodata.
Si impianta ora il secondo filo elastico. Il Jano needle attraversa la fascia temporale profonda e si dirige verso il punto prefissato dove esce. Il filo elastico è ritirato. L’ago a due punte ora ritorna indietro nella direzione del punto di ingresso nella fascia temporale profonda. Il filo elastico è annodato Questo filo è stato messo in più per sollevare l’angolo della bocca, migliorando la simmetria del volto. In poche settimane il filo elastico è colonizzato dalle cellule connettivali e si trasforma in un legamento sospensivo naturale. Ogni sutura si trasforma in due legamenti che contrastano e prevengono la ptosi gravitazionale. Non sono più i tessuti del paziente, ampiamente scollati che mantengono la sospensione volumetrica ma i fili elastici che si trasformano in legamenti. Si evitano in questo modo gli scollamenti ampi che creano disturbi trofici cutanei e la riduzione dei tessuti sottocutanei. L’intervento è poco invasivo e ambulatoriale. Il paziente ritorna a casa subito e senza medicazione. Le piccole alterazioni cutanee, facilmente Mascherabili dai capelli scompaiono in poche settimane. Bagnare il filo elastico prima dell’impianto è importante perché facilita la sua colonizzazione da parte delle cellule connettivali. Il filo elastico non taglia i tessuti per le sue caratteristiche dimensionali, per la sua morbidezza e consistenza e per la sua elasticità. Tutto questo è valido nel breve periodo. Nel lungo periodo anche il filo elastico taglierebbe i tessuti se non si trasformasse in un legamento naturale. Il processo di trasformazione è già presente dopo solo tre settimane. Ma torniamo al MACS lift. Il terzo filo è stato impiantato. Si impianta ora l’ultimo filo delle guance. Il Jano needle attraversa la fascia temporale profonda. Il filo elastico normalmente è immerso prima dell’impianto in una soluzione di lidocaina che, come è noto, ha una attività battericida. L’elevata biocompatibilità del filo non lo predispone comunque all’infezione. L’ago a due punte esce poco dopo il punto prefissato. Il filo elastico è ritirato. Si contano le tacche di profondità. All’ultima tacca l’ago ritorna indietro in direzione del punto di ingresso nella fascia temporale profonda. Con il dito l’operatore controlla che l’ago a due punte esca nell’angolo determinato dallo scollamento. Si controlla la correttezza dell’impianto trazionando i fili. Questa ultima sutura elastica sospensiva non è annodata per permettere una migliore visibilità nell’impianto del filo elastico del collo. Per eseguire il lifting del collo si utilizza un ago a due punte di 16,5 cm. Il divaricatore solleva la cute preauricolare precedentemente scollata e consente di fissare il filo elastico alla fascia di Loré. L’ago a due punte continua il percorso prefissato dal disegno ed esce parzialmente dalla cute. Più il Jano needle è superficiale più l’angolo cervico-mandibolare sarà acuto. Il filo elastico è ritirato. Una Klemmer è fissata come sempre al capo del filo per evitare una estrazione involontaria. L’ago a due punte continua il suo percorso ruotando di 180°. Si contano le tacche di profondità e quando mancano 5 mm si ruota l’ago a due punte. Una particolare attenzione è richiesta nel momento della rotazione del Jano needle. Il paziente e l’aiuto devono stare immobili. Piccoli movimenti potrebbero far uscire l’ago dalla cute, rallentando l’intervento.
La punta posteriore ora diventa anteriore e continua il percorso prefissato verso la fascia di Loré controlaterale. L’operatore cerca di entrare nell’area scollata preauricolare ma cambia idea ed esce prima attraversando la cute. Il filo elastico è ritirato e messo in trazione da entrambi i lati. L’angolo cervico-mandibolare è perfettamente delineato.

18.1

Il Jano needle ruota di 180° ed entra nell’area preauricolare. Il filo elastico è ritirato. L’ago a due punte ora penetra nella fascia di Loré e inizia il percorso di ritorno al punto di ingresso. La linea disegnata che l’operatore sta seguendo è quella superiore. Il filo elastico deve essere sempre messo in tensione.
Il passaggio del Jano needle nel collo è estremamente sicuro. Lungo la linea disegnata l’ago a due punte non incontra nessuna struttura di rilievo. Durante il passaggio nel collo Il sanguinamento è estremamente raro e comunque irrilevante.
Anche nella scollamento della regione temporale sotto la basetta non sono presenti strutture anatomiche che possano rappresentare un rischio chirurgico. Se si verifica un sanguinamento durante il fissaggio del filo alla fascia temporale profonda, questo è fermato con alcuni punti di sutura transfasciali. Per quanto riguarda Il ramo frontale del nervo facciale è necessario che l’operatore tenga presente il suo decorso e la sua posizione subito sotto la fascia superficiale. Il decorso del nervo è rappresentato da una linea retta che parte dalla parte più bassa del lobo dell’orecchio e passa a ½ cm dall’estremità laterale del sopracciglio. Il ramo temporale è sensibile ai minimi traumi, anche quello provocato da un semplice divaricatore. Non sono comunque mai state osservate paralisi permanenti del nervo. La caduta temporanea del sopracciglio è corretta con tossina botulinica e con il sollevamento elastico delle sopracciglia e della regione temporale. Questo ultimo intervento completa il MACS e neck lift. Torniamo all’intervento.
Il Jano needle continua il suo percorso in direzione del punto di ingresso. Il filo elastico è messo bene in tensione. L’ago a due punte esce dalla ferita e i fili elastici del collo sono annodati. Si annoda ora il filo elastico sospensivo della guancia più laterale.
Il MACS lift elastico verticale è completato con l’asportazione della cute. Con una pinza tipo Pitanguy si marca l’eccesso cutaneo che è asportato. Tutta la cute in eccesso deve essere asportata. I fili elastici ancorati alla fascia temporale profonda sostengono i volumi del volto e la ferita non sarà mai in tensione. L’asportazione cutanea avviene normalmente in due tempi. Nel primo tempo si asporta la cute anteriore. Nel secondo tempo si determina con quale cute si ricostruirà il piccolo lembo preauricolare. Anche in questa procedura si mantiene il tessuto sottocutaneo inclinando il bisturi. Il piano profondo del lembo deve essere suturato alla fascia temporale profonda, con un filo 4-0 riassorbibile. Completata la prima parte della sutura sottocutanea l’operatore valuta se utilizzare il lembo appena tagliato per ricostruire il lembo glabro vicino all’orecchio, oppure mantenere il lembo disegnato all’inizio dell’intervento. Il questa paziente è mantenuto il lembo precedentemente disegnato. La scelta dipende dall’eccesso di cute laterale che può essere diversa dai due lati del volto.
Una particolare cura deve essere rivolta alla realizzazione di una sutura estetica dell’accesso chirurgico. Una sutura intradermica riassorbibile completa la chiusura della ferita. Tutti i punti devono essere preferibilmente riassorbibili a medio termine.
La paziente dopo 30 minuti può andare a casa senza alcuna medicazione visibile. A casa la paziente applicherà una crema antibiotica alla collagenasi sulle suture e sui punti di accesso dell’ago a due punte. I capelli copriranno le piccole irregolarità cutanee che spariranno dopo poche settimane. Il MACS e neck lift è a volte completato oltre che con il lifting elastico delle sopracciglia e della regione temporale, con l’Adipofilling o innesto di cellule adipose e stromali.

Capurro S. (2012): Elastic MACS e Neck lift in paziente con asimmetria. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. //www.crpub.org    

FAQ

Come si determina la scelta fra un MACS lift elastico e un lifting elastico delle guance senza scollamento?

Si pinza con le dita la cute sottostante le basette per valutare l’eccesso di cute. Se non c’è eccesso cutaneo e la paziente vuole triangolare il viso e contrastare la ptosi gravitazionale si esegue un lifting elastico delle guance, senza scollamento cutaneo, con piccoli tagli di 4 mm, se c’è eccesso cutaneo si esegue il MACS lift. Per quanto riguarda il lifting elastico della regione temporale e delle sopracciglia è quasi sempre senza scollamento. Il lifting elastico del collo può essere eseguito con un taglio di 1 cm dietro il lobo di un solo orecchio, quindi non visibile, con uno scollamento minimo.  

POST-PUBLICATION REVIEW

La pubblicazione video (18) è attuale e presenta la particolarità dell’impianto di un quarto filo nella guancia di sinistra per correggere l’asimmetria congenita del labbro. I fili elastici, trasformandosi in legamenti, mantengono la sospensione nel tempo e impediscono la ptosi gravitazionale. (30/07/15)

Spanish

18. Ritidectomía elástica MACS Lift y de cuello en paciente con asimetría

KEYWORDS: ritidectomía elástica, MACS e Neck lift elástica, aguja de dos puntas.

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La ritidectomía elástica MACS Lift y de cuello representa una intervención ambulatoria poco invasiva y extremadamente eficaz, susceptible de sustituir las ritidectomías tradicionales del rostro y el cuello.
Para la preparación para la ritidectomía MACS elástica, se rasuran unos pocos milímetros de patilla. En la zona rasurada, se marca la incisión cutánea que rodea la patilla y se cierra en el trago. A través de esta pequeña incisión se realiza también la ritidectomía elástica del cuello. Se traza ahora una línea que sale de la parte más baja del ala nasal y llega donde termina el lóbulo de la oreja. A continuación, se trazan los vectores de suspensión verticales. Normalmente hay tres vectores, pero, en este caso, se ha diseñado un cuarto vector para corregir la asimetría de la boca. Antes de diseñar los vectores, el cirujano prueba con los dedos a alzar los volúmenes del rostro hasta obtener un resultado satisfactorio. El exceso cutáneo derivado del levantamiento volumétrico se extirpará una vez concluido el implante de los hilos elásticos.

18.0

El primer vector de suspensión está a unos dos cm de la oreja. El segundo vector, a unos dos o tres centímetros del primero. El tercer vector normalmente levanta el malar o estira el músculo orbicular. Se señala por último el recorrido del hilo elástico que levantará el cuello, restaurando el ángulo cervicomandibular. Estirando hacia arriba la piel del cuello, se marca con precisión el ángulo, hasta las dos fascias de Loré que representan el punto de anclaje del hilo elástico delante de la oreja. Una vez marcado el ángulo, se señala una segunda línea paralela a un centímetro aproximadamente de la primera, que representa el recorrido de regreso del hilo elástico. La línea puede ser superior o, como en este caso, inferior. Si es inferior, eleva la parte baja del cuello.

La intervención ambulatoria se practica con anestesia local y requiere unos 20 ml de solución anestésica al 2 % con epinefrina. La anestesia también se usa en las zonas que se despegarán, diluida en las zonas de paso de la aguja de dos puntas Jano. Normalmente, se utiliza un vial de mepivacaína y otro de lidocaína.
Una vez concluida la anestesia y esperado el tiempo necesario, se comienza la intervención. La incisión cutánea sigue el patrón establecido con anterioridad. El corte sigue oblicuo para preservar los bulbos pilíferos. El despegamiento da comienzo con el bisturí y se prosigue con las tijeras. En el fondo resulta bien visible la fascia superficial. El despegamiento supera un poco la arcada cigomática. El despegamiento continúa por abajo en la fascia de Loré, sobrepasando un poco el lóbulo de la oreja. Una vez concluido el despegamiento, se procede al implante del hilo elástico con la aguja de dos puntas Jano de 11,5 cm. La aguja de dos puntas ancla el hilo elástico a la fascia temporal profunda, para después dirigirse al punto prefijado de tracción malar. En esta área, la aguja de dos puntas se mantiene por encima de la fascia superficial, evitando de este modo el ramo frontal del nervio facial.

18.1

Durante la penetración de la aguja en los tejidos, pequeños movimientos hacia arriba y abajo le señalan al cirujano el recorrido normal de la aguja. La aguja asoma poco después del punto establecido anteriormente. Se recoge el hilo elástico. Se cuentan las muescas de profundidad. Tras la última muesca, la aguja Jano regresa al punto de entrada en la fascia temporal profunda. Con el dedo de la mano izquierda, el cirujano controla que la punta de la aguja salga justo por encima del ángulo del despegamiento. Un gancho levanta el borde para evitar que quede cogido por el nudo en el tejido subcutáneo. El primer nudo es bloqueado por la punta del portagujas. Se anuda la sutura elástica.
Ahora se procede a implantar el segundo hilo elástico. La aguja Jano atraviesa la fascia temporal profunda y se dirige hacia el punto prefijado, donde sale. Se recoge el hilo elástico. La aguja de dos puntas regresa ahora hacia atrás, en dirección al punto de entrada en la fascia temporal profunda. Se anuda el hilo elástico, que se ha dispuesto adicionalmente para elevar el ángulo de la boca, mejorando la simetría del rostro. En pocas semanas, el hilo elástico es colonizado por las células conectivas y se transforma en un ligamento de suspensión natural. Cada sutura se transforma en dos ligamentos que contrarrestan y previenen la ptosis gravitatoria. Ya no son los tejidos del paciente, ampliamente despegados, los que mantienen la suspensión volumétrica, sino los hilos elásticos que se transforman en ligamentos. De este modo se evitan los despegamientos amplios que crean trastornos tróficos cutáneos y la reducción de los tejidos subcutáneos. La intervención es poco invasiva y ambulatoria. El paciente vuelve a casa inmediatamente y sin medicación. Las pequeñas alteraciones cutáneas, que se pueden cubrir fácilmente con el cabello, desaparecen en pocas semanas. Es importante humedecer el hilo elástico antes de su implante, ya que esto facilita su colonización por parte de las células conectivas. El hilo elástico no corta los tejidos por sus características dimensionales, por su suavidad y consistencia y por su elasticidad. Todo esto es cierto a corto plazo. A largo plazo, incluso el hilo elástico cortaría los tejidos si no se transformase en un ligamento natural. El proceso de transformación aparece ya solo después de tres semanas. No obstante, volvamos a la ritidectomía MACS. Se ha implantado el tercer hilo. Se coloca ahora el último hilo de las mejillas. La aguja Jano atraviesa la fascia temporal profunda. Normalmente, antes del implante se sumerge el hilo elástico en una solución de lidocaína, que, como es bien sabido, tiene un efecto bactericida. De todas maneras, la elevada biocompatibilidad del hilo no lo predispone a la infección. La aguja de dos puntas asoma poco después del punto establecido anteriormente. Se recoge el hilo elástico. Se cuentan las muescas de profundidad. En la última muesca, la aguja regresa ahora hacia atrás, en dirección al punto de entrada en la fascia temporal profunda. Con el dedo, el cirujano controla que la aguja de dos puntas salga por el ángulo originado por el despegamiento. Se verifica la corrección del implante estirando los hilos. Esta última sutura elástica de suspensión no se anuda, a efectos de permitir una mejor visibilidad durante el implante del hilo elástico del cuello. Para realizar la ritidectomía del cuello se utiliza una aguja de dos puntas de 16,5 cm. El separador eleva la piel preauricular despegada anteriormente y permite anclar el hilo elástico a la fascia de Loré. La aguja de dos puntas continúa el recorrido marcado por el patrón y sale parcialmente de la piel. Cuanto más superficial vaya la aguja Jano, más agudo será el ángulo cervicomandibular. Se recoge el hilo elástico. Como siempre, se colocan unas pinzas Klemmer en el extremo del hilo para evitar una extracción involuntaria. La aguja de dos puntas continúa su recorrido rotando 180°. Se cuentan las muescas de profundidad y, cuando faltan 5 mm, se rota la aguja de dos puntas. Se requiere una especial atención en el momento de la rotación de la aguja Jano. El paciente y el auxiliar deberán permanecer inmóviles. Cualquier pequeño movimiento podría hacer que la aguja se saliera de la piel, ralentizando la intervención.
La punta posterior se convierte ahora en la anterior y continúa el recorrido establecido anteriormente hacia la fascia di Loré contralateral. El cirujano intenta entrar en el área despegada preauricular, pero cambia de idea y sale antes, atravesando la piel. Se recoge el hilo elástico y se estira desde ambos lados. El ángulo cervicomandibular queda perfectamente delineado.
La aguja Jano rota 180° y entra en la zona preauricular. Se recoge el hilo elástico. La aguja de dos puntas penetra ahora en la fascia de Loré y comienza el recorrido de regreso al punto de entrada. La línea marcada que está siguiendo el cirujano es la superior. El hilo elástico debe estar tensado siempre.
El paso de la aguja Jano por el cuello es extremadamente seguro. A lo largo de la línea marcada, la aguja de dos puntas no encuentra ninguna estructura de importancia. Durante el recorrido en el cuello, la hemorragia es extremadamente rara y, en cualquier caso, irrelevante.
En el despegamiento de la región temporal, bajo la patilla, tampoco hay estructuras anatómicas que puedan representar un riesgo quirúrgico. Si se constata una hemorragia durante el anclaje del hilo a la fascia temporal profunda, esta se cortará con algunos puntos de sutura transfasciales. En lo relativo al ramo frontal del nervio facial, el cirujano ha de tener presente su trayecto y su posición justo debajo de la fascia superficial. El recorrido del nervio está representado por una línea recta que sale de la parte más baja del lóbulo de la oreja y pasa a medio cm del extremo lateral de la ceja. El ramo temporal es sensible a los más mínimos traumatismos, incluso al provocado por un simple separador. En cualquier caso, no se han observado nunca parálisis permanentes del nervio. La caída pasajera de la ceja se corrige con toxina botulínica y mediante el levantamiento elástico de las cejas y la región temporal. Esta última operación completa la ritidectomía MACS y de cuello. Volvamos a la intervención.
La aguja Jano continúa su recorrido en dirección al punto de entrada. Se tensa el hilo elástico lo suficiente. La aguja de dos puntas sale de la herida y se anudan los hilos elásticos del cuello. A continuación, se anuda el hilo elástico de suspensión de la mejilla más lateral. La ritidectomía elástica vertical MACS se completa con la extirpación de la piel. Con unas pinzas de tipo Pitanguy se marca el exceso cutáneo por extirpar. Debe extirparse toda la piel excesiva. Los hilos elásticos anclados a la fascia temporal profunda sostienen los volúmenes del rostro, y la herida no estará nunca en tensión. La extirpación cutánea se realiza normalmente en dos etapas. En la primera, se extirpa la piel anterior. En la segunda, se decide con qué piel se reconstruirá el pequeño borde preauricular. En este procedimiento también se mantiene el tejido subcutáneo inclinando el bisturí. El plano profundo del borde debe suturarse a la fascia temporal profunda con un hilo 4-0 reabsorbible. Una vez completada la primera parte de la sutura subcutánea, el cirujano valora si utilizar el borde recién cortado para reconstruir el borde sin pelo cercano a la oreja, o mantener el borde marcado al comienzo de la intervención. En esta paciente, se mantiene el borde marcado con anterioridad. La elección depende del exceso de piel lateral, que puede ser diferente en los dos lados del rostro.
Se debe prestar una especial atención a la realización de una sutura estética del acceso quirúrgico. Una sutura intradérmica reabsorbible completa el cierre de la incisión. Todos los puntos deben ser preferiblemente reabsorbibles a medio plazo.
Tras 30 minutos, la paciente puede volver a casa sin ningún apósito visible. En su domicilio, la paciente se aplicará una crema antibiótica con colagenasa en las suturas y en los puntos de acceso de la aguja de dos puntas. El cabello cubrirá las pequeñas irregularidades cutáneas, que desaparecerán tras unas pocas semanas. A veces, la ritidectomía MACS y de cuello se completa además con la ritidectomía elástica de las cejas y de la región temporal, con la inyección de células adiposas y estromales.

Capurro S. (2012): Ritidectomía elástica MACS Lift y de cuello en paciente con asimetría. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. //www.crpub.org

FAQ

¿Cómo se elige entre una ritidectomía elástica MACS lift (suspensión craneal con acceso mínimo, por sus siglas en inglés) y una ritidectomía elástica de las mejillas sin despegamiento?

Se pinza con los dedos la piel bajo las patillas, para valorar el exceso de piel. Si no hay un exceso cutáneo y la paciente desea triangular el rostro y contrarrestar la ptosis gravitatoria, se ejecuta una ritidectomía elástica de las mejillas, sin despegamiento cutáneo, con pequeñas incisiones de 4 mm; si, en cambio, hay un exceso cutáneo, se realiza la ritidectomía MACS. En lo relativo a la ritidectomía elástica de la región temporal y de las cejas, casi siempre es sin despegamiento. La ritidectomía elástica del cuello puede realizarse mediante una incisión de 1 cm detrás del lóbulo de una sola oreja, por lo que no resultará visible, con un despegamiento mínimo.

POST-PUBLICATION REVIEW

El vídeo de la publicación (18) no se rebasa y la intervención  tiene  la particularidad de cuarto hilo elástico en la mejilla izquierda para corregir la asimetría congénita del labio. Los hilos elásticos, convirtiéndose en los ligamentos, mantener la suspensión en el tiempo y evitar la ptosis gravitatoria. (07/30/15)