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English

07. Correction of facial paralysis by means of the elastic thread and two-tipped needle

KEYWORDS: facial paralysis, elastic thread, atraumatic two-tipped needle.

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Facial paralysis can easily be corrected by means of the new elastic thread (Elasticum, Korpo srl) equipped with an atraumatic two-tipped needle. The two-tipped needle enables permanent volumetric lifting to be carried out exactly where it is needed.
This patient had undergone removal of the parotid gland and requested plastic correction for the ensuing paralysis of the facial nerve. In this procedure, the pathway of the elastic threads is drawn on the patient's face. Five threads will be implanted: one to lift the outer corner of the eyebrow, one to lift the cheek, two for the nasolabial fold and one to lift the orbital/malar region. The operation is carried out under local anaesthesia. First, a minimal MACS lift incision is made, which stops at the tragus. A small flap is then dissected above the superficial temporal fascia; alternatively, dissection may be performed at the level of the deep temporal fascia.
On completion of the temporal dissection, which, as can be seen, is very limited, a flap of skin is removed from above the eyebrow and the first Elasticum® thread is implanted in order to lift the corner of the eyebrow. This thread is fixed to the deep temporal fascia. A double-layered suture is used to close the breach in the skin above the eyebrow.
The next step is to lift the cheek. For this purpose, the elastic thread is fixed in the temporal fascia and the Jano needle® is inserted. The route taken by the two-tipped needle must not be too superficial. The needle emerges at the pre-established point and the thread is pulled through. The needle is not completely extracted; the posterior tip remains in the tissues at a depth of about 5 mm and subsequently becomes anterior. The needle travels in the direction of the temporal wound, where it emerges. The elastic thread is then knotted.
At this point, the third elastic thread is implanted. The Jano needle® passes through the deep temporal fascia in order to fix the elastic thread. The two-tipped needle is then inserted in the direction of the lip, in order to lift the nasolabial fold. Once the pre-established point has been reached, the needle emerges and the thread is pulled through. The depth indicators on the shaft of the needle enable the posterior tip to be kept at a depth of about 5 mm from the surface of the skin. The posterior tip now becomes anterior and is directed towards the temporal wound, where it emerges. As the points of entry and arrival of the thread are fairly far apart the elastic thread is again anchored in the deep temporal fascia and then knotted.
The fourth thread is implanted parallel to the third, in accordance with the preoperative design. The tip of the needle emerges at the pre-established point on the nasolabial fold. The needle is partially extracted and the thread pulled through. The depth indicators are used in order to keep the tip of the needle at a depth of 5 mm. The needle then returns in the opposite direction, emerges from the wound and again passes through the deep temporal fascia. The elastic thread is knotted.
The fifth and final elastic thread is now implanted; this lifts the malar region, reducing scleral show. The elastic thread is fixed in the deep temporal fascia. The needle is partially extracted and the elastic thread is pulled through. The needle then returns in the opposite direction (the posterior tip now becoming anterior) in order to anchor the upper portion of the malar region. In this case, the malar anchorage point is high because two elastic threads have been implanted in the nasolabial fold. Normally, the malar anchorage point is situated at the intersection between a horizontal line running below the wings of the nose and a vertical line descending from the outer canthus.
The last elastic thread is knotted.
Excess skin is removed and the skin is sutured.
The operation is completed by the subperiosteal dissection of the malar region. Local anaesthesia is performed. The syringe is perpendicular and the needle is in contact with the periosteum. A small incision is made in the gingival fornix at the level of the canine tooth. The periosteal dissector is inserted and the malar region and the lower orbital border dissected. Placing a finger on the point of emergence of the infraorbital nerve avoids damage to this nerve.
Once dissection has been completed, the elasticity of the implanted thread under traction immediately and stably lifts the malar region. The small breach in the vestibular fornix is sutured with a stitch. On completion of the operation, the patient is made to sit up in order to check the result. The threads shown in the preoperative design are sufficient to achieve very good lifting. The long-term result, after the disappearance of oedema and surgical artefacts, is also very good.

7.0

7.1

Correction of facial nerve paralysis by means of the elastic thread and two-tipped atraumatic needle. Five Elasticum® threads have been implanted: one lifts the corner of the eyebrow, one the cheek, two the nasolabial fold and one the orbital/malar region.

Rava C. (2009): Correction of facial paralysis by means of the elastic thread and two-tipped needle. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. http://www.crpub.org

FAQ

In this type of operation, we have always used strips of fascia lata or PTFE. We have never used traditional threads because they cut through the tissues. Taking autologous fascia lata is a traumatic procedure. On the other hand, strips of PTFE harden over time and may ulcerate. Moreover, none of these strips is elastic. What are the advantages of this elastic thread?

The elastic thread does not cut into the tissues and has the same consistency as the subcutaneous tissue. The two-tipped needle enables the cheeks and neck to be lifted without dissection; in the case described, dissection is minimal and the procedure is carried out in an ambulatory setting.  In elastic lifting of the malar region, the first thread is implanted before subperiosteal dissection. As the malar region is dissected from the bony plane, it is gradually lifted by the elasticity of the thread. Clearly, then, it is very easy to achieve symmetry.

Is subperiosteal dissection difficult?

Not only is it not difficult, it has never caused us any problems.

How can the patient’s appearance be further improved?

These procedures are usually completed by means of Adipofilling®, which fills the space left by the removal of the parotid gland, thereby enhancing facial symmetry.

POST-PUBLICATION REVIEW

Video publication (7) shows how to carry out stable, static correction of paralysis of the facial nerve. A valid complement to this technique is Adipofilling, which corrects facial volumes and improves the symmetry of the face.
An interesting and extremely simple technique can be used to treat “scleral show”. Two elastic threads anchored to the temporal fascia through two 5 mm skin incisions lift the malar region upwards at their maximum elastic tension. Subsequently, through a small incision in the gingival fornix, the operator dissects the malar region below the periosteum. Once the malar region has been completely freed, it is suddenly lifted by the elastic traction of the threads. (30/07/15)

Italian

07. Correzione di una paralisi del facciale con il filo elastico e l'ago a due punte

KEYWORDS: paralisi del facciale, sutura elastica, ago atraumatico a due punte.

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La paralisi del facciale è facilmente correggibile con la nuova sutura elastica dotata di ago a due punte (Elasticum, Korpo srl). L’ago a due punte Jano needle consente di eseguire sospensioni volumetriche permanenti esattamente dove è necessario.
Questa paziente ha subito l’asportazione della parotide e richiede una correzione plastica per la conseguente paralisi del nervo facciale. Si disegna il percorso dei fili elastici sul volto della paziente. Saranno impiantati cinque fili, uno per elevare la coda del sopracciglio, uno per sollevare la guancia, due per la plica nasolabiale e uno per sollevare l’orbicolare e malare. L’intervento è eseguito in anestesia locale. Si esegue il taglio di un MACS lift minimale, che si ferma al trago. Si scolla un piccolo lembo sopra la fascia temporale superficiale, lo scollamento poteva essere eseguito anche a livello della fascia temporale profonda.
Completato lo scollamento temporale, come si vede molto limitato, si asporta una losanga di cute sopra il sopracciglio e s’impianta il primo filo Elasticum® per sollevare la coda del sopracciglio.
Il filo elastico è fissato alla fascia temporale profonda. Una sutura a due strati chiude la breccia cutanea del sopracciglio.
Si passa ora al sollevamento della guancia. Fissato il filo elastico nella fascia temporale, si introduce il Jano needle® nel tessuto sottocutaneo, seguendo il disegno preoperatorio. Il percorso dell’ago a due punte non deve essere troppo superficiale. L’ago esce dal punto prefissato e il filo è ritirato. L’ago a due punte è estratto ma non completamente. La punta posteriore rimane nei tessuti per circa 5 mm e diventa anteriore. L’ago a due punte progredisce in direzione della ferita temporale, dove esce. La sutura elastica è annodata.
S’impianta ora il terzo filo elastico. Il Jano needle® attraversa la fascia temporale profonda per fissare il filo elastico. L’ago a due punte è introdotto in direzione del labbro per sollevare la plica nasolabiale.
Arrivato al punto prefissato, l’ago a due punte fuoriesce. Il filo è ritirato. Le tacche di profondità consentono di mantenere la punta posteriore nei tessuti per circa cinque millimetri. La punta posteriore diventa ora anteriore e si dirige verso la breccia temporale, dove esce. Poiché il punto d’ingresso e di arrivo del filo sono distanti, l’ago a due punte attraversa nuovamente la fascia temporale profonda. La sutura elastica è annodata.
S’impianta il quarto filo, parallelo al precedente secondo il disegno preoperatorio. La punta dell’ago esce nel punto stabilito sul solco naso-labiale. L’ago a due punte è estratto parzialmente per ritirare il filo. Si contano le tacche di profondità per lasciare nei tessuti circa cinque millimetri di punta. L’ago a due punte ritorna indietro, esce dal taglio e attraversa nuovamente la fascia temporale profonda. Il filo elastico è annodato.
S’impianta ora il quinto e ultimo filo elastico, che consentirà di sollevare la regione malare diminuendo lo scleral show. Il filo elastico è fissato alla fascia temporale profonda. L’ago a due punte esce parzialmente, il filo elastico è ritirato, il Jano needle® torna indietro con la punta posteriore per fissare la porzione più alta del malare. In questo caso il punto di fissaggio malare è alto perché sono state impiantate due suture elastiche nella plica naso-labiale. Normalmente il punto di fissaggio malare o di Little è situato all’incrocio di una linea orizzontale che passa sotto le ali del naso, con una linea verticale che scende dal canto esterno. L’ultimo filo elastico è annodato.
Si asporta la cute in eccesso e si esegue la sutura cutanea.
L’intervento è completato dallo scollamento sottoperiosteo del malare. Si esegue l’anestesia locale. La siringa è perpendicolare e l’ago è a contatto del periostio.
Si fa un piccolo taglio nel fornice gengivale, all’altezza del dente canino. S’introduce lo scollaperiostio e si scolla il malare e il bordo orbitario inferiore. Un dito sull’emergenza del nervo infraorbitario evita le lesioni nervose sensitive.
Eseguito lo scollamento, l’elasticità del filo impiantato in trazione solleva immediatamente e stabilmente il malare. La piccola breccia nel fornice vestibolare è suturata con un punto. L’intervento è terminato. La paziente è fatta sedere per controllare il risultato. I fili programmati nel disegno preoperatorio sono stati sufficienti. Il risultato sospensivo è ottimale. Anche il risultato a distanza, dopo la scomparsa dell’edema e degli artefatti chirurgici è ottimale.

7.0

7.1

Correzione della paralisi del facciale con la sutura elastica e l’ago atraumatico a due punte.
Sono stati impiantati cinque fili Elasticum®: uno solleva la coda del sopracciglio, uno solleva
la guancia, due la plica nasolabiale e un filo elastico solleva la regione orbito/malare.

Rava C. (2009): Correzione di una paralisi del facciale con il filo elastico e l’ago a due punte. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. http://www.crpub.org

FAQ

Per eseguire questo tipo d’intervento utilizzavamo delle benderelle di fascia lata o di PTFE. I fili tradizionali non li abbiamo mai utilizzati perché tagliano i tessuti. Il prelievo di fascia lata autologa è un intervento molto traumatico. Le benderelle di PTFE s’induriscono e con il tempo possono decubitare. Nessuna di queste benderelle è elastica. Quali sono i vantaggi della sutura elastica?

Il filo elastico non taglia i tessuti ed ha la stessa consistenza del tessuto sottocutaneo; l’ago a due punte permette di sospendere le guance e il collo senza doverli scollare. Anche in questo caso lo scollamento è minimo e l’intervento è ambulatoriale. Nel lifting malare elastico s’impianta la sutura prima dello scollamento sottoperiosteo. L’elasticità del filo fa risalire il malare man mano che questo è scollato dal piano osseo. È evidente che ottenere la simmetria è molto facile.

Lo scollamento sottoperiosteo è difficile?

Non solo non è difficile, ma non ci ha dato mai problemi. D Come si può ulteriormente migliorare l’aspetto del paziente? R) Questi interventi sono solitamente completati da un Adipofilling®, che rende simmetrico il volto e riempie il vuoto dell’asportazione della parotide.

POST-PUBLICATION REVIEW

La pubblicazione video (7) mostra come si può effettuare una correzione statica stabile della paralisi del nervo facciale. Un valido complemento di questa tecnica è l’Adipofilling che corregge i volumi e consente di migliorare la simmetria del volto.
Interessante, perché estremamente semplice, il trattamento dello scleral show. Due fili elastici fissati alla fascia temporale attraverso due incisioni cutanee di 5 mm, trazionano la regione malare verso l’alto, alla massima tensione elastica. Successivamente, attraverso una piccola incisione nel fornice gengivale l’operatore scolla, al di sotto del periostio, il malare fino a quando, completamente liberato, improvvisamente si solleva per la trazione elastica dei fili. (30/07/15)