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52. Elastic Canthopexy

KEYWORDS: canthoplasty, canthopexy, elastic thread, Elasticum suture, Jano needle

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This patient wants to elongate her eyes and correct the exposure of the sclera. With aging, the eyes lose their almond shape and become round. Moreover, if adipose pouches are removed from the lower eyelids by means of skin incisions, this frequently results in loss of the elongated shape of the eyes. To correct this undesirable appearance, we have designed elastic canthopexy, a less invasive technique than traditional canthopexy procedures, and one which is able to rejuvenate the eyes and, as in this case, modify their slope.
In this procedure, traction is exerted not only on the external canthus, as in normal canthopexy procedures, but also on the tissues lateral to the canthus that come within the Isosceles traction triangle.
We mark out the traction vector of the contralateral eye and the base and sides of the Isosceles triangle.
The base of the Isosceles triangle should be between 2.5 cm and 3 cm long. If we want to modify the slope of the eyes, the triangle must be inclined, not horizontal. The apex of the triangle is located about 1 cm below the external canthus. In this area, the elastic thread is fixed to the retinaculum.
Having made a skin incision of a few mm at the hairline, the operator uses a fine Klemmer to create a deep cavity in which to house the knot. This incision must always be made at the lower extremity of the base of the Isosceles triangle, where the knot can be positioned in depth.
The elastic thread (Elasticum EP4) is anchored to the temporal fascia by means of the two-tipped Jano needle. The elastic thread is pulled through. As always, a Klemmer is fixed to the end of the thread.
The Jano needle is extracted until 5 mm of the posterior tip remains in the tissues. The operator counts 5 and a half depth marks. At this point, the two-tipped needle is rotated and follows the direction of the previously drawn line, passing through the hypodermis above the superficial fascia. Once the Jano needle is beyond the frontal branch of the facial nerve, which has been marked in the preoperative design, it can penetrate more deeply and partially emerge at the pre-established point, below the canthus. The elastic thread is pulled through. The Jano needle is extracted until 5 mm of the tip remains in the tissues. It then rotates, so that the posterior tip becomes anterior, and passes in depth through the fibrous tissue of the retinaculum. As the needle passes through the retinaculum, the operator feels greater resistance, which confirms that the elastic thread is properly anchored. The two-tipped needle continues along its pathway, emerging from the small entry incision. The elastic threads are pulled through, the eyelids lengthen and the canthus is raised.
The efficacy of elastic canthopexy is assessed while the patient is lying down; the operator judges how much the lateral portion of sclera has increased and, in this case, how the slope of the treated eye has been modified in comparison with the untreated contralateral eye. Using a finger, the operator draws the external canthus of the treated eye laterally; there is no lengthening. If the same maneuver is performed in the contralateral region, the canthus moves laterally.
The elastic threads are placed under tension and knotted under the guidance of the tip of a Klemmer.
The patient must be informed that the traction and lifting of the lateral canthus frequently causes an excess of skin in the upper eyelid, and that this may need to be excised.
A small cube of absorbable hemostatic material is inserted into the small incision, to ensure that the knot remains in depth. The skin incision is sutured.
Elastic canthopexy now begins on the other eye. The small incision is made, and a deep space is created to house the knot.
The two-tipped needle anchors the elastic thread to the temporal fascia. The needle emerges until 5 mm of the posterior tip remains in the tissues. It is then rotated and follows the preoperative design. On arriving below the canthus, the Jano needle partially emerges. The operator counts the depth marks, leaving 5 mm of the tip in the tissues. The posterior tip of the needle now becomes anterior and penetrates to a slightly greater depth, passing through the fibrous tissue of the retinaculum. The Jano needle continues along its pathway and emerges from the small incision. The elastic threads are placed under tension and knotted. A small cube of absorbable hemostatic material is inserted and the small incision is sutured.
The procedure is over. An antibiotic ointment is applied to the skin incisions and needle holes; the patient will continue to apply the ointment over the following days.
When the eyes are lengthened and raised, the skin of the lateral portion of the upper eyelids often presents some drooping. For this reason, a few months later, when stabilisation is complete, we perform upper blepharoplasty, a technique published in the section “Timedsurgery”.

Capurro S. (2021): Elastic Canthopexy. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.

FAQ

What advantages does elastic canthopexy have over traditional canthopexy techniques?

In elastic canthopexy, we do not intervene directly on the canthus. The Isosceles triangle also exerts traction on the tissues lateral to the canthus. The elastic thread is anchored to the temporal fascia through an incision of only a few millimeters at the hairline. Traditional canthopexy is a complex procedure; fixation, which is normally carried out in the periosteum of the orbital arch, is not always stable. Moreover, the asymmetries resulting from traditional canthopexy require a further operation, which causes further trophic damage to the region. In elastic canthopexy, the area of the canthus is not damaged. If the patient wishes to modify the shape of the eyes further, further elastic threads can be implanted. As can be seen, the procedure is simple.

What precautions need to be taken in elastic canthopexy?

The base of the Isosceles triangle must be from 2.5 cm to 3 cm long. Having arrived below the canthus, the tip of the Jano needle has to pass through the fibrous tissue of the retinaculum, which offers a fair amount of resistance. On moving beyond the canthus, the tip of the Jano needle has to penetrate more deeply in order to pass through the fibrous tissue. Passing through the retinaculum ensures the stability of the result. The patient must be informed that the traction exerted on the external canthus may make the drooping skin of the upper eyelid more evident; however, this skin can subsequently be removed in order to complete the rejuvenation of the patient's look.

In the preoperative design, how do you mark out the pathway of the frontal branch of the facial nerve?

The nerve is marked with a straight line that runs from the extremity of the earlobe to a point 5 mm from the corner of the eyebrow.

 

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

52. Cantopessi elastica

KEYWORDS: cantoplastica, cantopessi, filo elastico, Elasticum, Jano needle

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La paziente desidera allungare gli occhi e correggere lo scleral show.
Invecchiando gli occhi perdono la forma a mandorla e diventano rotondi. Anche l’asportazione delle borse adipose delle palpebre inferiori eseguita con il taglio cutaneo provoca frequentemente la perdita della forma allungata degli occhi. Per correggere questo inestetismo abbiamo ideato la cantopessi elastica un intervento meno invasivo delle cantopessi tradizionali in grado di ringiovanire gli occhi e, come in questo caso, di cambiarne l’inclinazione.
L’intervento traziona non solo il canto esterno, come avviene nelle normali cantopessi, ma anche i tessuti laterali al canto compresi nel triangolo isoscele di trazione.
Si segna il vettore di trazione dell’occhio controlaterale, la base e i lati del triangolo isoscele.
La base del triangolo isoscele deve essere lunga da 2,5 cm a 3 cm. Se si desidera modificare l’inclinazione degli occhi il triangolo non deve essere orizzontale ma inclinato. L’apice del triangolo arriva a circa 1 cm sotto il canto esterno. In questa area il filo elastico è fissato al retinaculum.
Eseguita un’incisione cutanea di pochi millimetri alla attaccatura dei capelli, l’operatore con una sottile Klemmer crea una cavità profonda per l’alloggiamento del nodo. L’incisione deve essere sempre alla estremità inferiore della base del triangolo isoscele, dove il nodo può essere posizionato in profondità.
Il passaggio dell’ago a due punte Jano needle fissa il filo elastico (Elasticum EP4) alla fascia temporale. Il filo elastico è ritirato. Come sempre una Klemmer è posizionata all’estremità del filo.
Il Jano needle è estratto fino a quando rimangono nei tessuti 5 mm di punta. L’operatore conta cinque tacche e mezzo di profondità. A questo punto l’ago a due punte ruota e segue la direzione del disegno attraversando l’ipoderma sopra la fascia superficiale. Superato il ramo frontale del nervo facciale, segnato nel disegno preoperatorio, l’ago a due punte può approfondirsi ed uscire parzialmente nel punto stabilito al di sotto del canto. Il filo elastico è ritirato. Il Jano needle è estratto fino a quando rimangono meno di 5 mm di punta nei tessuti. Poi ruota e con la punta posteriore divenuta anteriore attraversa in profondità il tessuto fibroso del retinaculum. Durante il passaggio attraverso il retinaculum è avvertita una maggiore resistenza che conferma il corretto fissaggio del filo elastico. L’ago a due punte continua il suo percorso uscendo dalla piccola incisione di accesso. I fili elastici sono trazionati, le palpebre si allungano e il canto si alza.
L’efficacia della cantopessi elastica con il paziente disteso si valuta con l’aumento della porzione di sclera laterale e, in questo caso, con la modifica della inclinazione dell’occhio trazionato, rispetto all’occhio controlaterale. Se l’operatore traziona lateralmente con un dito il canto esterno non c’è alcun allungamento. La stessa manovra eseguita nella regione controlaterale non ancora operata sposta lateralmente il canto.
I fili elastici sono trazionati ed annodati sotto la guida della punta di una Klemmer.
Il paziente deve essere informato che la trazione e il sollevamento del canto laterale provoca frequentemente nella palpebra superiore un eccesso cutaneo che richiede l’escissione.
Un cubetto di materiale emostatico riassorbibile è introdotto nella piccola incisione per mantenere il nodo in profondità. L’incisione cutanea è suturata.
Si inizia la cantopessi elastica a destra. Eseguita la piccola incisione si crea uno spazio profondo per l’alloggiamento del nodo.
L’ago a due punte fissa il filo elastico alla fascia temporale. Il Jano needle esce fino a quando non rimangono 5 mm di punta nei tessuti poi ruota e segue il disegno prefissato. Arrivato sotto il canto il Jano needle esce parzialmente. L’operatore conta le tacche di profondità fino a lasciare nei tessuti 5 mm di punta. L’estremità dell’ago posteriore ora diventa anteriore e si approfonda leggermente per attraversare il tessuto fibroso del retinaculum. Il Jano needle prosegue il suo decorso ed esce dalla piccola incisione. I fili elastici sono trazionati e annodati. Si introduce il cubetto emostatico riassorbibile e si sutura la piccola incisione.
L’intervento è terminato. Sulle incisioni cutanee e sui fori dell’ago si applica un unguento antibiotico che il paziente continuerà ad applicare nei giorni successivi. Quando si allungano e si sollevano gli occhi spesso la cute della porzione laterale delle palpebre superiori diventa più cadente
Per questo motivo dopo alcuni mesi, a stabilizzazione completata, eseguiamo la blefaroplastica superiore, pubblicata nella sezione Timedsurgery.

Capurro S. (2021): Cantopessi elastica. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.

FAQ

Quali sono i vantaggi della cantopessi elastica rispetto alle tecniche di cantopessi tradizionali?

Nella cantopessi elastica non si interviene direttamente sul canto. Il triangolo isoscele traziona anche i tessuti laterali al canto. Il filo elastico è fissato alla fascia temporale attraverso una incisione di pochi millimetri, eseguita alla attaccatura dei capelli. La cantopessi tradizionale è un intervento complesso. il fissaggio, normalmente eseguito nel periostio dell’arcata orbitaria non è sempre stabile. Le asimmetrie delle cantopessi tradizionali richiedono un nuovo intervento che causa un ulteriore danno trofico alla regione. Con la cantopessi elastica non si danneggia l’area del canto. Se il paziente desidera modificare ulteriormente la forma degli occhi si possono impiantare altri fili elastici. L’intervento come si vede è semplice. Un altro vantaggio della cantopessi elastica è la correzione degli occhi troppo vicini.

Quali sono le avvertenze nella cantopessi elastica?

La base del triangolo isoscele deve essere larga da 2,5 cm a 3 cm. Arrivato sotto il canto la punta del Jano needle deve attraversare il tessuto fibroso del retinaculum, che oppone una discreta resistenza. Superato il canto la punta del Jano needle deve approfondirsi per attraversare il tessuto fibroso. L’attraversamento del retinaculum garantisce la stabilità del risultato. È necessario dire al paziente che la trazione del canto esterno può rendere più evidente la pelle cadente della palpebra superiore. che potrà essere asportata completando il ringiovanimento dello sguardo.

 
Nel disegno preoperatorio come si segna il percorso del ramo frontale del nervo facciale?

Il nervo è segnato con una linea retta che parte dall’estremità del lobo dell’orecchio ed arriva a mezzo centimetro dall’estremità della coda del sopracciglio.

 

POST-PUBLICATION REVIEW

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