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06. Adipofilling®: a simple technique for the permanent esthetic correction of noses that have undergone surgery

KEYWORDS:nose corrections, secondary rhinoplasty, living adipose and stromal cells, Adipofilling®, liposuction, Adipopimer®, ambulatory procedure

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Noses that have undergone multiple surgery or been traumatized can often be corrected by means of Adipofilling, which involves grafting living adipose and stromal cells prepared with the Adipopimer. Once the preoperative design has been carefully drawn out, the cell suspension is injected into the nasal pyramid, where it corrects the volume deficits; it also exerts a potent trophic action on the scar tissues of the nose. In some cases, as in this patient, it may be necessary to remove a scar or a bony protuberance of the gibbus. In other cases, cartilage or bone grafts may be required.
Adipofilling of the nose is an ambulatory procedure carried out under local anesthesia. Care must be taken when the concentrated cell suspension is injected, especially if needles are used instead of cannulas. Before injecting the suspension, the operator must aspirate; for greater safety, the assistant can compress the angular vein and artery with the fingers.
After being injected, the adipose and stromal cells sometimes leak out from the needle puncture. Applying slight compression to the injection site for a few seconds prevents leakage of the biological material and allows the cells to settle into the recesses of the subcutaneous tissues.
In the Adipofilling procedure, liposuction is carried out under local anesthesia with a modified Klein solution. A vial of 2% mepivacaine, supplemented with 1 mg of epinephrine, in 250 ml of lactate Ringer solution is used. The aspiration cannulas have a diameter of 4 mm or 3 mm. Aspiration through a large-caliber cannula maintains the integrity of the aspirated tissue. The circular cross-section of the cannula means that the maximum volume is contained within the minimum surface area. Using a large-caliber cannula minimizes the damage caused by friction.
If small quantities are to be injected, the lobular lipoaspirate is washed with lactate Ringer solution in the aspiration syringe, in order to eliminate blood, local anesthetic and epinephrine; blood is particularly irritating, owing to the presence of iron. Washing is continued until the liquid becomes clear. In Adipofilling procedures that require large quantities of adipose and stromal cells, washing is carried out in a flask equipped with a tap. Using a flask enables large amounts of lipoaspirate to be washed rapidly and economically, with a few 500 mL bottles of Ringer solution.
The fat lobules are clearly visible in the syringe.
The washed lipoaspirate is poured into a beaker, where it will be fragmented with the Adipopimer. To achieve thorough fragmentation, a volume of about 25% of lactate Ringer solution is added to the lipoaspirate.
The Adipopimer is an economical disposable device.
Once the protection has been removed from the thin ceramic blade, the bell-end of the device is immersed in the washed lipoaspirate, and the lobules of the adipose tissue are fragmented. Small clumps of cells and single cells are separated atraumatically by the aspiration vortex created by the Adipopimer. Fragmentation takes only a few seconds.

 

6.1

 

The cell suspension obtained is then poured into two syringes equipped with plugs, which are centrifuged at 400 RPM for 4 minutes (17 RCF). In regenerative Adipofilling procedures, the cellular suspension may have a higher or lower concentration of stromal cells. In order to perform these procedures correctly, it is advisable to use an oscillating-rotor centrifuge.
Low-speed centrifugation does not damage the adipose cells and concentrates the cellular suspension.
After centrifugation, the white layer of stromal cells can be seen at the bottom, immediately above the Ringer solution. At the top, a thin layer of oil is seen, indicating that the procedure has caused little damage; the oil comes from the rupture of the adipocytes.
The Ringer solution is now eliminated; care is taken to ensure that the stromal cells remain in the syringe. The plunger of the syringe is then inserted, and the cellular suspension is transferred to another beaker. About 1 mL of material is left in the syringe; this consists of the oil and the least heavy cells, which are not normally injected. The beaker containing the centrifuged fragmented material is shaken, in order to redistribute the stromal cells in the suspension. The cellular suspension is now placed in a 20 mL syringe. By means of a connecting tube, two 1 mL syringes are filled.
The efficacy of Adipofilling lies in the fact that the lobular fat is fragmented and that the two components of the adipose tissue are living and uniformly distributed in the suspension.
To inject the suspension into scar tissue, a small-diameter syringe is used; this enables the operator to inject small quantities of cellular suspension precisely.
This patient has undergone several operations on her nose, which presents numerous marked volume defects.
Local anesthesia (2% mepivacaine with epinephrine) is carried out at the sides of the nasal pyramid. Epinephrine at high doses – half a milligram in 10 mL – causes visible vasoconstriction.
The skin is pierced with an 18 G needle. A cannula is inserted through this aperture and the cellular suspension is injected into the areas of deficit in the upper part of the nasal pyramid. As often happens, the cannula is unable to penetrate the scar tissues of the nose, which has been traumatized by previous operations. A sharp needle therefore has to be inserted in order to complete the volume correction. Correction is carried out by following the preoperative design, which must precisely mark all the volume deficits of the nose.
The result.
In this patient, Adipofilling is used to correct almost the entire left-hand half of the nasal pyramid, which presents a volume deficit.
Having carried out local anesthesia with mepivacaine and epinephrine, we inject the living adipose and stromal cells with an 18 G needle and a 2.5 mL syringe.
Adipofilling is the technique of choice for the correction of volume deficits, especially if large, as in this case. This sort of correction could also be carried out by means of a filler, but the result would not be definitive. By contrast, the results of Adipofilling are permanent. Indeed, fillers are unable to regenerate the adipose tissue; this regeneration is highly desirable in scar tissue, which needs to be given new life. Moreover, as fillers are not living, they are unable to interact with the receiving tissues. The biological material used in Adipofilling is light and the small clumps of four or five cells spontaneously settle into the receiving tissues. By contrast, fillers are viscous and cohesive; for this reason, they can cause skin necrosis, which may even be severe, and infections. Finally, the adipose tissue that is fragmented with the Adipopimer has never become infected and we have never observed any hardening or calcification. The patient, as she looks immediately after the procedure.
Adipofilling can also be used to enhance the volume of a nose that looks too small or out of proportion to the patient's face after surgery.
As always, local anesthesia is carried out with mepivacaine and epinephrine. Barrier anesthesia is carried out in the procerus, along the base of the frontal processes of the maxillary bone, under the wings of the nose and under the columella.
First, the bony bridge of the nose is corrected, and then the lateral portions on both sides. In addition to aspirating with the syringe, the operator blocks the angular vessels with a finger. The cellular suspension is distributed in order to form a uniform carpet. The junction between the bony portion and the triangular cartilages on both sides is covered with adipose and stromal cells. The needle is withdrawn. Pressing with a finger for a few seconds prevents the cellular suspension from leaking out of the injection site. The 18G needle is bent in order to fill out the cartilaginous gibbus. The anterior portion of the nose is increased by means of lateral injections with a 21G needle. The same needle is used to carry out small volume corrections and to shape the tip of the nose.
In addition to correcting noses that are too small, Adipofilling can also rectify the artificial appearance of noses that have undergone esthetic rhinoplasty. Indeed, one or two years after rhinoplasty, the nose tends to become skeletonized and to take on an artificial look. This is due to the trophic damage caused by dissection, which thins the skin of the nose, and to the imperfections left by the removal of cartilage. This artificial appearance is corrected by injecting adipose and stromal cells, which form a living carpet that revitalizes and thickens the nasal skin.
A 25G needle is used to shape the anterior portion of the nasal wings.
Adipofilling enhances the volume of noses that appear too small after surgery and corrects the typically artificial look of noses that have undergone esthetic rhinoplasty. This is how they look at the end of the Adipofilling procedure.
The nose is sometimes studied photographically, in order to plan suitable correction. The picture seen here is of a nose formed by duplicating the left-hand side. This photographic elaboration shows a clear volume deficit of the left-hand side.
The corresponding picture created with the right-hand side of the nose reveals a regular shape Adipofilling is therefore performed and appearance. on the left-hand side of the nose.
The result is perfectly stable over time.
In conclusion, Adipofilling proves to be a precious technique for the esthetic improvement of the nose following primary and secondary rhinoplasty procedures.

 

6.2 

 

Capurro S. (2018): Adipofilling®: a simple technique for the permanent esthetic correction of noses that have undergone surgery. CRPUB Medical Video Journal. Adipofilling section. //www.crpub.org

FAQ

What is the granulometry of the suspension used in Adipofilling of the nose?

Small clumps of cells.

How can you see the granulometry of the cellular suspension?

After fragmentation, you only need to incline the beaker and see what remains on the glass. Small cell clumps can be clearly seen. If the granulometry needs to be reduced, the suspension can be fragmented further. In this case, a uniform layer made up mainly of single cells will remain on the surface of the glass when the beaker is inclined.

When are single cells used?

They are used for more delicate corrections and for the intradermal injection of wrinkles, areas of roughness of the face, stretch marks, etc.  Single cells suspension improves the engraftment of the volumetric suspension.

When you wash and handle the fat, why do you use glassware?

Because glass is safe. Remember that fat tends to wear away plastic materials, leading to the release of substances, which I prefer to avoid as far as possible.

How long after esthetic rhinoplasty can Adipofilling of the nose be performed?

After one or two years, noses that have undergone rhinoplasty normally become skeletonized, taking on a typical artificial appearance. Adipofilling eliminates this artificial look and corrects the defects that are manifested after this period of time.

POST-PUBLICATION REVIEW

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Italian

06. Adipofilling®: una tecnica semplice per correggere in maniera permanente l'estetica dei nasi operati

KEYWORDS: correzione del naso, rinoplastica secondaria, cellule adipose e stromali viventi, Adipofilling®, liposuzione, Adipopimer®, procedura ambulatoriale

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I nasi operati o traumatizzati possono essere spesso corretti con L’Adipofilling, innesto di cellule adipose e stromali viventi, ottenute con L’Adipopimer. Eseguito un preciso disegno, la sospensione cellulare è iniettata nella piramide nasale dove corregge i deficit volumetrici svolgendo anche una potente azione trofica sui tessuti cicatriziali del naso. In alcuni casi come in questa paziente è stato necessario asportare una cicatrice e una sporgenza ossea del gibbo. In altri casi possono essere necessari innesti cartilaginei od ossei.
L’Adipofilling del naso è un intervento ambulatoriale eseguito in anestesia locale. Le iniezioni della sospensione cellulare concentrata richiedono attenzione, soprattutto se eseguite con aghi e non con cannule. L’operatore deve aspirare prima di iniettare le cellule e l’Aiuto può comprimere con le dita, per maggior sicurezza, la vena e l’arteria angolare.
Dopo l’iniezione le cellule adipose e stromali a volte fuoriescono dal foro di ingresso dell’ago. Una leggera compressione sul foro di ingresso, per pochi secondi, evita la fuoriuscita del materiale biologico e consente alle cellule di accomodarsi nei recessi dei tessuti sottocutanei.
Nell’Adipofilling la liposuzione è eseguita in anestesia locale con una soluzione di Klain modificata. Una fiala di Mepivacaina 2%, addizionata con 1 mg di epinefrina, in 250 ml di Ringer lattato. Le cannule di aspirazione hanno un diametro di 4 mm o di 3 mm. L’aspirazione con una cannula di grosso calibro mantiene una elevata integrità del tessuto aspirato. La forma circolare della cannula rappresenta il massimo volume con la minima superficie. Con una cannula di grosso calibro i danni da sfregamento sono minimizzati.
Per piccole quantità il lipoaspirato lobulare è lavato nella siringa di aspirazione con Ringer lattato. Il lavaggio è continuato fino a quando il liquido non diventa chiaro. Il lavaggio elimina il sangue, l’anestetico locale e l’epinefrina. Il sangue è particolarmente irritante per la presenza di ferro. Negli Adipofilling che richiedono grandi quantità di cellule stromali e adipose il lavaggio è eseguito in una beuta dotata di rubinetto. La beuta consente di lavare in poco tempo e in maniera economica, con alcuni flaconi di Ringer da 500 ml, grandi quantità di grasso lipoaspirato.
Nella siringa sono ben visibili i lobuli di grasso.
Il lipoaspirato lavato è versato nel Becher dove sarà frammentato. Per una corretta frammentazione è necessario aggiungere al lipoaspirato un 25% circa di Ringer lattato.
L’Adipopimer è un dispositivo monouso economico.
Tolta la protezione della sottile lama di ceramica, si immerge la campana del dispositivo nel lipoaspirato lavato e, successivamente, si frammentano i lobuli del tessuto adiposo. Piccoli gruppi cellulari e cellule singole sono separati in maniera atraumatica dal vortice aspirativo creato dall’Adipopimer. La frammentazione dura pochi secondi.

 

6.1

 

La sospensione cellulare così ottenuta è versata in due siringhe provviste di tappo che sono centrifugate a 400 RPM per 4 minuti ( ). Per eseguire correttamente gli Adipofilling rigenerativi, in cui la sospensione ha un aumento relativo o assoluto di cellule stromali, è consigliabile avere una centrifuga dotata di rotori basculanti.
La centrifugazione a basse atmosfere non danneggia le cellule adipose e concentra la sospensione cellulare.
Dopo la centrifugazione si può vedere in basso, subito sopra il Ringer, lo strato bianco delle cellule stromali. In alto si vede il sottile strato d’olio che dimostra la bassa traumaticità della procedura. L’olio deriva dalla rottura degli adipociti.
Il Ringer lattato è eliminato, stando attenti a mantenere nella siringa le cellule stromali. Si inserisce quindi il pistone e si spinge la sospensione cellulare in un altro Becher, lasciando nella siringa circa 1 ml di materiale che rappresenta l’olio e le cellule meno pesanti che non sono normalmente iniettate. Il Becher con il materiale frammentato centrifugato è agitato per ridistribuire nella sospensione le cellule stromali. La sospensione cellulare è messa ora in una siringa da 20 ml. Tramite un raccordo si riempiono due siringhe da un millilitro.
L’efficacia dell’Adipofilling deriva dalla diminuzione dimensionale del grasso lobulare e dalla presenza delle due componenti viventi del tessuto adiposo, uniformemente distribuite.
Per iniettare nel tessuto cicatriziale è necessaria una siringa di piccolo diametro, che consente tra l’altro un buon controllo delle piccole quantità di sospensione cellulare che devono essere iniettate.
Questa paziente ha un naso plurioperato che presenta numerosi difetti volumetrici che sono marcati.
L’anestesia locale, mepivacaina al 2% con epinefrina, si effettua ai lati della piramide nasale. L’epinefrina in alte dosi, ½ milligrammo in 10 ml, provoca una visibile vasocostrizione.
Si effettua un foro nella cute con un ago 18 G. Attraverso questo foro si entra con una cannula e si inietta la sospensione cellulare nei difetti della parte superiore della piramide nasale. Come succede frequentemente la cannula non riesce a penetrare nei tessuti cicatriziali del naso operato e traumatizzato. È necessario inserire un ago tagliente per completare la correzione volumetrica. La correzione si esegue seguendo la traccia del disegno preoperatorio che deve segnare con esattezza tutte le carenze volumetriche del naso.
Il risultato.
In questa paziente correggiamo con l’Adipofilling quasi tutta la metà sinistra della piramide nasale che presenta un deficit volumetrico
Eseguita l’anestesia locale con mepivacaina con epinefrina iniettiamo le cellule adipose e stromali viventi con un ago 18 G e una siringa da 2,5 ml.
L’Adipofilling appare la tecnica di scelta per la correzione dei deficit volumetrici, specie se ampi, come in questo caso. La correzione potrebbe essere eseguita anche con un filler ma non sarebbe una correzione definitiva. I risultati dell’Adipofilling al contrario sono definitivi.
I filler non hanno la capacità rigenerativa del tessuto adiposo, che risulta estremamente utile nel tessuto cicatriziale che necessita di nuova vita. I filler non essendo viventi, non hanno possibilità di dialogo con i tessuti riceventi. Il materiale biologico è leggero. I piccoli gruppi di quattro o cinque cellule trovano spontaneamente la loro collocazione nei tessuti riceventi. I filler al contrario sono viscosi e coesi, per questo motivo possono provocare necrosi cutanee anche gravi e infezioni.
Per ultimo il tessuto adiposo frammentato con l’Adipopimer non si è mai infettato e non si sono mai osservati indurimenti e calcificazioni. La paziente come appare subito dopo la correzione volumetrica.
L’Adipofilling può essere utilizzato anche per aumentare il volume di un naso operato risultato troppo piccolo e sproporzionato per il volto del paziente.
Come sempre si esegue l’anestesia locale con mepivacaina con epinefrina. L’Anestesia a barriera si esegue nel procero, lungo la base dei processi montanti del mascellare, sotto le ali del naso e sotto la columella.
Inizialmente si corregge il dorso osseo nasale, poi le porzioni laterali da entrambi i lati. Oltre ad aspirare con la siringa, un dito blocca i vasi angolari. Si distribuisce la sospensione cellulare a formare un tappeto uniforme. Si ricopre di cellule adipose e stromali la giunzione tra la porzione ossea e le cartilagini triangolari da entrambi i lati. Si estrae l’ago. Un dito premuto per pochi secondi impedisce alla sospensione cellulare di uscire dal foro di iniezione. L’ago 18G è piegato per poter aumentare il gibbo cartilagineo. La porzione anteriore del naso è aumentata iniettando la sospensione cellulare con iniezioni laterali eseguite con un ago 21G. Con questo stesso ago si eseguono fini correzioni volumetriche e si modella la punta.
Oltre alla correzione dei nasi troppo piccoli l’Adipofilling è in grado di eliminare l’aspetto di naso operato nei pazienti che si sono sottoposti a una rinoplastica estetica. I nasi operati di rinoplastica dopo uno o due anni si scheletrizzano e assumono spesso il tipico aspetto di naso operato. L’aspetto artefatto è dovuto ai danni trofici determinati dallo scollamento, che rendono più sottile la cute nasale e alle imperfezioni che derivano dalla liberazione e dalla parziale asportazione delle cartilagini. L’aspetto di naso operato è corretto iniettando le cellule adipose e stromali che realizzano un tappeto vivente che ridona nuova vita e spessore alla cute del naso.
Con un ago 25G si modella la porzione anteriore delle ali nasali.
Così appaiono al termine dell’Adipofilling i nasi operati, troppo piccoli aumentati di volume e i nasi con aspetto artefatto, tipico delle rinoplastiche estetiche dopo la correzione.
Il naso a volte è studiato fotograficamente per programmare la correzione adeguata. L’immagine che vedete è un naso formato dalla parte sinistra duplicata. L’elaborazione fotografica mostra un’evidente carenza volumetrica a sinistra.
L’immagine realizzata con la porzione destra del naso mostra un naso di forma e aspetto regolare. L’Adipofilling è pertanto effettuato nella parte sinistra del naso.
Il risultato perfettamente stabile nel tempo.
In conclusione, l’Adipofilling risulta una tecnica preziosa per migliorare l’estetica delle rinoplastiche primarie e secondarie.

 

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Capurro S. (2018): Adipofilling®: una tecnica semplice per correggere in maniera permanente l ‘estetica dei nasi operati. CRPUB Medical Video Journal. Adipofilling section. //www.crpub.org

FAQ

Che granulometria utilizza normalmente per l’Adipofilling del naso?

Piccoli gruppi cellulari.

Come si può vedere la granulometria della sospensione cellulare?

Dopo la frammentazione è sufficiente inclinare il Becher e vedere quello che rimane sul vetro. I piccoli gruppi cellulari vedono si chiaramente. Se si desidera ridurre la granulometria si frammenta ulteriormente la sospensione. In questo caso, inclinando il Becher, rimane sulla superficie del vetro uno strato uniforme, prevalentemente di cellule singole.

Quando si utilizzano le cellule singole?

Nelle correzioni più delicate e nelle iniezioni intradermiche per rughe, rugosità di aree del volto, strie, ecc. La sospensione di cellule singole migliora il trofismo dei tessuti e, unita alla sospensione volumetrica migliora, secondo la nostra esperienza, l’attecchimento della sospensione volumetrica.

Perché   utilizza contenitori di vetro per lavare e lavorare il grasso?

Perché il vetro è sicuro. Ricordo che il grasso usura i materiali plastici, quindi c’è una liberazione di sostanze che, per quanto è possibile, preferisco evitare.

Dopo quanto tempo da una rinoplastica estetica si può eseguire l’Adipofilling del naso?

Normalmente dopo uno o due anni il naso operato di rinoplastica si scheletrizza e può assumere l’aspetto tipico di “naso operato”. L’Adipofilling elimina l’aspetto artefatto e corregge i difetti che, dopo questo periodo di tempo, si manifestano.

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